肾小球疾病

肾小球疾病南京市鼓楼医院肾内科孙琤了解肾脏及显微结构肾小球疾病概论原发性肾小球疾病的分类原发性肾小球疾病的发病机理原发性肾小球疾病的临床表现肾脏的结构肾单位的结构肾小球的结构肾脏的血供了解肾脏及显微结构肾小球疾病概论原发性肾小球疾病的分类原发性肾小球疾病的发病机理原发性肾小球疾病的临床表现肾小球疾病概论•一组疾病。•临床特点：血尿、蛋白尿、水肿、高血压、不同程度的肾功能受损•病变部位：主要累及双肾肾小球•根据病因分类：原发性：占绝大多数，是致肾衰竭的主要原因继发性：如系统性红斑狼疮、糖尿病肾病等遗传性：遗传基因突变引起•后果：慢性肾衰竭的重要原因了解肾脏及显微结构肾小球疾病概论原发性肾小球疾病的分类原发性肾小球疾病的发病机理原发性肾小球疾病的临床表现原发性肾小球疾病的分类•临床分型：⑴急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis,AGN）⑵快速进展性（急进性）肾小球肾炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN）⑶慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis,CGN）⑷肾病综合征（nephroticsyndrome,NS）⑸无症状性血尿和(或)蛋白尿(asymptomatichematuriawithorwithoutproteinuria)原发性肾小球疾病的分类•病理分型：⑴肾小球轻微病变(minalglomerularabnormalities)⑵局灶节段性肾小球病变(focalsegmentalglomerularlesions)⑶弥漫性肾小球肾炎(diffusiveglomerulonephritis)①膜性肾病(membranousnephropathy)②增生性肾小球肾炎(proliferativeglomerulonephritis)③硬化性肾小球肾炎(sclerosingglomerulonephritis)⑷未分类的肾小球肾炎(unclassifiedglomerulonephritis)了解肾脏及显微结构肾小球疾病概论原发性肾小球疾病的分类原发性肾小球疾病的发病机理原发性肾小球疾病的临床表现原发性肾小球疾病的发病机制尚不明确多数是免疫反应介导的炎症损伤，免疫机制是始发机制,在慢性进展过程中非免疫、非炎症机制共同参与一.免疫反应(一)体液免疫循环免疫复合物沉积（CIC）肾小球原位免疫复合物（IC）循环免疫复合物沉积肾小球原位免疫复合物(二)细胞免疫单核细胞浸润、淋巴和单核细胞因子参与二.炎症反应:炎症细胞、炎症介质1.炎症细胞:中性粒细胞、单核-巨噬细胞、嗜酸粒细胞和血小板；肾小球固有细胞（系膜细胞、上皮和内皮细胞）2.炎症介质:生物活性肽，生物活性酯（前列腺素类，血小板活化因子），血管活性胺，活化氧，补体，凝血及纤溶系统因子三.非免疫因素高血压、蛋白尿、高脂血症了解肾脏及显微结构肾小球疾病概论原发性肾小球疾病的分类原发性肾小球疾病的发病机理原发性肾小球疾病的临床表现•正常肾小球滤过膜允许分子量2万～4万的蛋白通过。•正常人终尿中蛋白含量150mg/d•尿蛋白150mg/d，尿蛋白定性阳性，称为蛋白尿。毛细血管内皮细胞基底膜脏层上皮细胞滤过膜分子屏障电荷屏障临床表现—蛋白尿（clinicalfeature-proteinuria）分子屏障•毛细血管内皮细胞窗孔（50-100nm）（表面无薄膜覆盖）•足细胞足突间裂孔（30-40nm）膜•肾小球基底膜电荷屏障•内皮细胞窗孔表面糖蛋白（负电荷）•肾小球基底膜（负电荷）•足突表面糖蛋白（负电荷）•离心后尿沉渣镜检RBC3个/Hp,为血尿•区分血尿来源：相差显微镜、尿红细胞容积分布曲线•肾小球源性血尿：血尿常为无痛性、全程血尿。可伴大量蛋白尿和（或）管型尿变形红细胞血尿尿红细胞容积分布曲线呈非对称性临床表现—血尿（clinicalfeature-hematuria）均一型血尿非肾小球源性血尿多形型血尿肾小球源性血尿尿红细胞容积分布曲线临床表现—水肿（clinicalfeature-edema）肾性水肿的基本病理生理改变为水钠潴留肾病性水肿：•原因:低蛋白血症•始发部位：下肢肾炎性水肿：•原因：“球-管失衡”和肾小球滤过分数下降•始发部位：眼睑、颜面临床表现—高血压（clinicalfeature-hypertension）终末期肾病患者90%出现高血压容量依赖型肾素依赖型发生机制：①钠、水潴留：容量依赖型高血压②肾素-血管紧张素分泌增多：肾实质缺血刺激肾素-血管紧张素分泌增加，小动脉收缩，外周阻力增加——肾素依赖型高血压③肾实质损害后肾内降压物质分泌减少（激肽系统、前列腺素系统等）•急进性肾小球肾炎常导致急性肾衰竭•部分急性肾小球肾炎可有一过性肾功能损害•慢性肾小球肾炎及尿蛋白控制不好的肾病综合征随病程进展，晚期常发展为慢性肾功能衰竭。临床表现—肾功能损害（clinicalfeature-renalimpairment）急性肾小球肾炎Acuteglomerulonephritis，AGN急性肾小球肾炎概述病因发病机制病理临床表现并发症实验室检查诊断鉴别诊断治疗预后总结一、概述•一种感染后免疫反应引起的弥漫性肾小球非化脓性炎症为主要病理特征的疾病。•临床上急性起病，表现为急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）。•病原学细菌——链球菌（最常见）、葡萄球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌病毒——腮腺炎病毒、水痘-带状疱疹病毒、流感病毒、乙型肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒其他——肺炎支原体、疟原虫等•链球菌感染后急性肾小球肾炎（Acutepost-streptococcalglomerulonephritis）流行病学•患病率：于发达国家中近年来逐年下降（如美国自1965年以来已很少见），但在生活及工作环境等卫生条件较差的国家发病情况未见好转（伦敦2005年一项调查，本病在一些发展中国家中占儿童住院急性肾衰竭患者的21％(4.6％－51.6%)）•我国北方90%发生在呼吸道链球菌感染之后，春、冬季多见；南方发生于脓疱疮之后的较多，多见于夏季•男女均可发病，男女比约为2：1•发病年龄多于5~14岁，很少累及中、老年人二、病因致病菌：β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”（证据：感染灶培养25％以上阳性；链球菌感染流行时，11％－30％发生急性肾炎；血清抗链球菌溶血素“O”滴度高；肾小球增生的系膜细胞及内皮细胞内查见链球菌抗原）感染部位：上呼吸道感染（多为扁桃体炎）猩红热皮肤感染（多为脓疱疮）致病抗原：胞壁M蛋白胞浆内链素分泌蛋白（外毒素B及其酶原前体）三、发病机制致病抗原机体免疫反应循环免疫复合物沉积于肾小球种植于肾小球抗体原位免疫复合物激活补体肾小球内皮细胞、系膜细胞增生中性粒细胞、单核细胞浸润自身免疫的可能作用：致病链球菌的神经氨酸酶使唾液酸从免疫球蛋白或肾组织中释放，或使正常的IgG的抗原决定簇暴露，导致自身免疫四、病理肉眼：肾脏体积明显增大，被膜下肾组织光滑光镜：主要病变在肾小球病理类型：毛细血管内增生性肾小球肾炎其他：肾小管（－）肾间质：水肿、灶性炎性细胞浸润弥漫性内皮细胞、系膜细胞增生中性粒细胞、单核细胞浸润（急性期）严重：上述增生、浸润细胞→压迫毛细血管襻→管腔狭窄、闭塞肾小球内皮细胞增生伴大量中性粒细胞浸润（PAS，×400）肾小球系膜区增宽，基质增多，系膜细胞增生，襻腔内中性粒细胞浸润（PAS，×400）免疫荧光：IgG、C3粗颗粒状沿毛细血管壁和（或）系膜区沉积，C3沉积强度大于IgG星空型系膜型花环型电镜：肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积五、临床表现1.多见于儿童；男女；成年，特别是老年患者病情较重2.潜伏期：前驱感染后1－3周（平均10天）呼吸道感染潜伏期（6－12d）皮肤感染（14－28d）3.起病较急，表现为4.大多预后良好，常在数月内临床自愈典型：急性肾炎综合征非典型：亚临床：80%肾病综合征急进性肾炎综合征1.血尿：首发症状（肉眼血尿30-40％；镜下血尿100％）2.蛋白尿：轻、中度20％大量蛋白尿（3.5g/24h）3.水肿：90％晨起眼睑水肿、双下肢可凹性水肿少数严重水肿波及全身4.高血压：75％一过性轻、中度高血压少数严重高血压→高血压脑病5.肾功能异常：尿量减少（400－700ml/d）少尿者(400ml/d)少见肾功能轻度受损典型表现：急性肾炎综合征非典型表现(一)亚临床•临床无肾炎表现•血清补体下降•轻度尿检异常（血尿、蛋白尿）•组织学：典型毛细血管内增生性肾小球肾炎或轻度内皮系膜增生性病变•发病率：Sagel等的前瞻性观察，249例链球菌感染的小儿，53例为亚临床患儿，1例为典型急性肾炎综合征表现非典型表现(二)肾病综合征•表现为大量蛋白尿(3.5g/24h)、低白蛋白血症(30g/L)、明显水肿•在小儿急性链球菌感染后肾小球肾炎中占5%，成人比例稍高•恢复过程较典型者缓慢，少数演变为慢性肾小球肾炎非典型表现(三)急进性肾炎综合征•起病后病情急剧恶化•表现为尿量减少、肾功能急剧进行性恶化，短期内（数日或数周）即发展为尿毒症•组织学：显著的内皮、系膜细胞增生，毛细血管腔的闭塞，新月体形成•积极治疗（包括透析）度过急性期后，肾功能多可恢复（不同于急进性肾小球肾炎），少数演变为慢性肾小球肾炎或慢性肾功能不全肾小球内皮细胞增生，中性粒细胞浸润，伴细胞性新月体形成（PAS，×400）六、并发症1.严重循环充血状态、心功能衰竭、肺水肿：与水钠潴留、血容量增加、高血压有关；老年发病率较高（40％），儿童少见（5％）2.高血压脑病：血压急剧增高伴发神经系统症状（颅内压增高、意识障碍、癫痫发作等）3.急性肾功能衰竭4.其他：合并感染、消化道出血免疫炎症反应弥漫性肾小球炎症病变内皮细胞增生及肿胀肾小球基底膜破坏系膜细胞增生、白细胞浸润血尿、蛋白尿毛细血管襻腔狭窄、闭塞少尿、无尿肾小球滤过率氮质血症钠水潴留，血容量扩张水肿、高血压、循环充血发病机理与临床表现关系七、实验室检查（一）尿常规：蛋白尿、血尿、白细胞、颗粒管型、红细胞管型下一页颗粒管型红细胞管型实验室检查（二）血常规：常有轻度贫血（与血容量增加、血液稀释有关），白细胞计数正常或增高（与感染灶持续存在有关）肾功能：一过性尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）升高肾小球滤过率（GFR）：降低，一般50ml/min肾血流量：正常肾小管：重吸收、浓缩功能正常电解质：可有轻度高钾血症实验室检查（三）血免疫学指标1.血沉（ESR）：大多增快2.血清抗链球菌溶血素“O”（ASO）：升高3.血清总补体CH50、C3：下降，8周内恢复4.其他：循环免疫复合物：阳性八、诊断诊断依据：•病史：链球菌感染后1－3周•症状与体征：血尿、蛋白尿、水肿、高血压•实验室检查：肾小球源性血尿、不同程度蛋白尿、链球菌感染的免疫学改变、血清补体的动态变化（早期下降，6－8周恢复）•肾病理组织学：毛细血管内增生性肾小球肾炎肾活检的指征：①少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化②病程超过2月无好转趋势③急性肾炎综合征伴肾病综合征九、鉴别诊断（一）以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病：1.其他病原体感染后急性肾炎①除链球菌外的细菌、病毒、寄生虫②潜伏期短：3－5天③临床表现轻：少有水肿、高血压，肾功能正常，无血清补体降低④自限性⑤组织学：与链球菌感染后急性肾小球肾炎相同，但病变较轻2.系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增生性肾小球肾炎）①常表现为肾病综合征②50％－70％持续性低补体血症（8周内不恢复）③慢性病变，无自愈倾向④组织学：明确3.系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病与非IgA肾病）①部分有前驱感染，潜伏期短（数小时－数日）②血清总补体、C3正常③慢性病变，无自愈倾向④组织学：明确九、鉴别诊断（二）急进性肾小球肾炎1.起病过程与急性肾炎相似2.表现：急性肾炎综合征＋少尿、无尿、肾功能急剧恶化3.临床经过似重症急性肾炎，及时肾活检以明确诊