骨科常用诊疗技术

骨折概述由于外力的作用破坏了骨的完整性或连续性者，称为骨折。常通过直接暴力、间接暴力、筋肉牵拉、持续性劳损致伤作用于人体而发生骨折。骨折可能有各种全身或局部的并发症，特别是一些危机生命的并发症，必须作周密的全身检查，确定有无并发症，积极防治。复位的方法分为闭合复位和切开复位。闭合复位又可分为手法复位和持续牵引。手法复位：根据不同部位的骨折及骨折移位特点，适当选用拔伸、旋转、折顶、回旋、端提、捺正、分骨、屈伸、纵压这九种整复骨折的手法，复位后X线透视或摄片检查。并妥善固定，固定方法分外固定和内固定两类。外固定有夹板、石膏绷带和持续牵引等。(一)夹板固定（1）夹板固定的适应证四肢闭合性骨折。股骨骨折因大腿肌肉有较大的收缩力，常需结合持续皮牵引或骨牵引。四肢开放性骨折，创面小或经处理后创口已愈合者。（2）选用带有衬垫的夹板，应有一定的弹性、韧性和可塑性，夹板固定的范围可分为超关节固定和不超关节固定两种。（3）一般选用毛头纸、棉花或棉毡等材料制作固定垫，固定垫的大小、厚度及硬度等均要适中，常用的固定垫如平垫、塔形垫、梯形垫、高低垫、葫芦垫、抱骨垫、分骨垫等。根据骨折的类型、移位的情况，在适当部位安置固定垫。常用的有两垫、三垫固定法。（4）夹缚固定的包扎方法骨折复位后，放置固定垫，四肢管状骨（除胫腓骨骨折为五块夹板外）通常在被固定的肢体这位放置四块夹板，先安放对骨折起主要固定作用的两块夹板，以绷带包扎两圈后，再放置其他夹板。在夹板外再用绷带包扎覆盖，使能维持各块夹板的位置。然后从近侧到远侧缚扎带3～4根，每根扎带绕肢体两周后结扎。此法之优良是夹板不易移动，较为牢靠。夹板固定时遇有腋窝、腘窝等血管、神经丰富之处，经受不住过紧的扎缚，应加用棉垫包护。夹缚松紧度要得宜，既要起到有效的固定作用，也要防止引起皮肤压迫性坏死、缺血性肌挛缩等并发症。（5）夹板固定后的注意事项适当抬高患肢，以利肢体肿胀消退，可用软枕垫高。密切观察患肢的血液循环情况，特别固定后1～4天内更应注意肢端动脉的搏动以及温度、颜色、感觉、肿胀程度、手指或足趾主动活动等。若发现有血液循环障碍，必须及对将扎带放松，如仍未好转，应拆开绷带，重新包扎。若不及时处理，可以发生缺血性肌挛缩，形成爪形手、爪形足畸形，甚至肢体坏疽，后果极为严重。肢体血液循环障碍最早的症状是剧烈的疼痛，切匆误认为是骨折引起的疼痛，以致麻痹大意。骨折引起的疼痛只限于骨折局部，一般骨折整复后疼痛逐渐减轻，若固定之后疼痛加重，被捆扎处远侧整段肢体出现搏动性疼痛，则为肢体血液循环障碍。对待患者的主诉要严肃认真进行分析，作出正确的判断和及时的处理。若在夹板内固定垫处、夹板两端或骨胳隆突部位出现固定的疼痛点时，应及时拆开夹板进行检查，以防发生压迫性溃疡。注意经常调整夹板的松紧度。患肢肿胀消退后，夹板也将松动，故应每天检查扎带的松紧度，及时予以调整。定期作X线透视或摄片检查，了解骨折是否再发生移位，特别在复位后2周内要勤于复查。若再发生移位，应再次进行复位。解除固定应以X线片见到骨折已经骨性愈合为准。（二）持续牵引持续牵引有皮肤牵引、骨牵引及布托牵引等。（1）皮肤牵引系利用粘膏粘于皮肤，其牵引力量直接加于皮肤，间接牵拉肌肉和骨胳。如十二岁以下的儿童股骨骨折、老人股骨转子间骨折，肱骨外科颈骨折有时亦可用上肢悬吊皮肤牵引。牵引重量以1/3体重为宜。皮肤牵引时间一般不超过4～6周。（2）骨牵引系利用钢针或牵引钳穿过骨质进行牵引，牵引力直接作用于骨胳。适用于需要较大力量才能整复的成人骨折、不稳定性骨折、开放性骨折以及颈椎骨折脱位等，应用此法必须严格注意无菌技术操作，防止穿刺部位发生感染，操作对要从安全穿刺方向进针，谨防穿入关节囊或损伤附近的主要神经血管。常用的骨牵引如股骨髁上或胫骨结节骨牵引、跟骨骨牵引、尺骨鹰嘴骨牵引、：颅骨牵引。(3)布托牵引常用的布托牵引有两种：枕颔布托牵引和骨盆兜悬吊固定。(三)骨折的三期分治药物治疗外用药（1）初期：以活血化瘀、消肿止痛类的药膏为主，如消瘀止痛药膏、清营退肿膏、双柏散，定痛膏、紫荆皮散，焮红热痛时可外敷清营退肿膏。（2）中期以接骨续筋类药膏为主，如接骨续筋药膏、外敷接骨散、驳骨散、碎骨丹等。（3）后期：本期因骨已接续，可用舒筋活络类膏药外贴，如万应膏、损伤风湿膏、坚骨壮筋膏、金不换膏、跌打膏、伸筋散等。骨折后期，如折断在关节附近，为防止关节强直、筋脉拘挛，可外用熏洗、熨药及伤药水揉擦，配合练功活动，达到活血散瘀、舒筋活络，迅速恢复功能的目的。一般常用的熏洗及熨药方有海桐皮汤、骨科外洗一方、骨科外洗二方、舒筋活血洗方、上肢损伤洗方、下肢损伤洗方等，常用的伤药水有筋伤药水、活血酒等。内服药（1）初期：由于筋骨脉络的损伤，血离经脉，瘀积不散，气血凝滞，经络受阻，故宜活血化瘀、消肿止痛为主。可选用活血止痛汤、和营止痛汤、新伤续断汤、复元活血汤、夺命丹、八厘散、肢伤一方等药，如有伤口者多吞服玉真散。如损伤较重，瘀血较多，应防其瘀血流注脏腑而出现昏沉不醒等症，则可用大成汤通利之。（2）中期：此期肿胀逐渐消退，疼痛明显减轻，但瘀肿虽消而未尽，骨尚未连接，故治宜接骨续筋为主，可选用新伤续断汤、续骨活血汤，或桃红四物汤、肢伤二方、接骨丹、接骨紫金丹等。接骨药有自然铜、血竭、地鳖虫、骨碎补、续断等。（3）后期：一般已有骨痂生长，治宜壮筋骨、养气血、补肝肾为主，可选用壮筋养血汤、生血补髓汤、六味地黄汤、八珍汤、健步虎潜丸、肢伤三方和续断紫金丹等。锁骨骨折1、诊查要点（1）病史：多为间接暴力所致，骨折多发生在锁骨的中外l／3交界处。儿童可为青枝骨折，成人多为横断。内侧段向后上移位，外侧段向前下移位，同时可有重叠移位。（2）临床表现：患肩局部肿痛、功能障碍及典型姿态。幼年患者在穿衣、上提其手、从腋下托起或触压锁骨时，会因疼痛加重而啼哭，常可提示诊断，（3）X线片：显示锁骨骨折的类型及移位特点。2、鉴别诊断（1）肩关节脱位：“方肩”畸形，肩关节盂空虚，有弹性固定感，在喙突下，腋窝内或锁骨下可触及肱骨头，搭肩试验阳性。（2）肩锁关节脱位：在肩锁关节处摸到一个凹陷，可摸到肩锁关节松动。X线检查显示锁骨远端向上移位。3、治疗方法（1）整复与固定：手法整复，用“8”字绷带、双圈固定。（2）中药辨证施治：按骨折三期分治方法治疗。婴幼儿及儿童患者骨折愈合迅速，如无兼症，后期不必用药。4、思考题（1）锁骨骨折的移位特点？（2）锁骨骨折的典型姿态？（3）锁骨骨折的外固定方法？肱骨外科颈骨折1、诊查要点（1）病史：多为传达暴力所致，可分为裂纹骨折、嵌插骨折、外展型、内收型及合并肩关节脱位等。（2）临床表现：伤后局部肿胀、功能障碍、疼痛。有压痛和纵轴叩击痛，上臂内侧可见瘀斑，非嵌插性骨折可出现骨擦音和异常活动。（3）X线片：显示肱骨外科颈骨折的类型及移位特点。2、鉴别诊断（1）肩关节前脱位：“方肩”畸形，肩关节盂空虚，有弹性固定感，搭肩试验阳性。（2）肩部软组织损伤：肩部软组织损伤压痛局限，外科颈骨折为环形压痛，X线检查显示外科颈骨折。3、治疗方法（1）整复与固定：手法整复，夹板固定。（2）中药辨证施治：按骨折三期分治方法治疗。婴幼儿及儿童患者骨折愈合迅速，如无兼症，后期不必用药。4、思考题（1）各型肱骨外科颈骨折的移位特点？（2）肱骨外科颈骨折的并发症？（3）肱骨外科颈骨折的外固定方法？肱骨干骨折1、诊查要点（1）病史：肱骨干中上部骨折多因直接暴力(如棍棒打击)引起，多为横断或粉碎骨折。肱骨干下l／3骨折多由间接暴力(如投弹、掰手)所致，常呈斜形、螺旋形骨折。由于骨折后肱骨干周围有许多肌肉牵拉，故在不同平而的骨折就会造成不同方向的移位。（2）临床表现：伤后局部有明显疼痛、压痛、肿胀和功能障碍。为有移位骨折，上臂有短缩或成角畸形，有异常活动和骨擦音。检查时应注意桡神经是否有损伤。（3）X线片：显示肱骨干骨折的类型及移位特点。2、鉴别诊断（1）肱骨外科颈骨折：与上1/3“肱骨干骨折鉴别，X线片可确诊。（2）肱骨髁上骨折：与下1/3“肱骨干骨折鉴别，X线片可确诊。3、治疗方法（1）整复与固定：手法整复，夹板固定。（2）中药辨证施治：按骨折三期分治方法治疗。骨折迟缓愈合者，应重用接骨续损药，如土鳖、自然铜、骨碎补之类。4、思考题（1）肱骨干骨折的移位特点？（2）肱骨干骨折的并发症？（3）肱骨干骨折的外固定方法？肱骨髁上骨折1、诊查要点（1）病史：多由间接暴力所致，多见于儿童。可将肱骨髁上骨折分为伸直型、屈曲型，可伴有神经、血管损伤等的并发症。（2）临床表现：伤肘肿胀、疼痛，功能障碍，肱骨髁上处有压痛。骨折有移位者，肘部疼痛、肿胀较明显，甚至出现张力性水泡，肘部呈靴形畸形。应注意是否合并神经或血管损伤。（3）肘关节正侧位X线片可显示骨折类型和移位方向。2、鉴别诊断肘关节后脱位伤肘有弹性固定感，肘后肱骨内、外上髁和鹰嘴三点关系丧失，结合X线片相鉴别。3、治疗方法（1）整复与固定：手法整复，夹板固定。（2）中药辨证施治：成人按骨折三期分治方法治疗。儿童早期肿胀严重、血运障碍者加用三七、丹参，并重用祛瘀、利水、消肿药物，如茅根、木通之类。中、后期内服药可停用。4、思考题（1）肱骨髁上骨折在X线片上的移位特点？（2）肱骨髁上骨折的早期并发症？（3）肱骨髁上骨折的晚期并发症？（4）肱骨髁上骨折的外固定方法？（5）肘外翻携带角？桡骨远端骨折1、诊查要点（1）病史：多由间接暴力所致，多见于老年人。可将骨折分为伸直型、屈曲型，以前者多见。在20岁以前，桡骨下端骨骺尚未融合，可发生骺离骨折。（2）临床表现：伤后局部肿胀、疼痛、手腕功能部分或完全丧失。伸直型骨折（克雷氏骨折）远端向背侧移应时，可见“餐叉样”畸形；向桡侧移位时，呈枪上刺刀状畸形；缩短移位时，可扪及桡骨茎突上移。屈曲型骨折，手腕部呈“锅铲样”畸形。（3）腕关节正侧位X线片可显示骨折类型和移位方向。2、鉴别诊断腕部组织扭伤无移位或不完全骨折时，肿胀多不明显，仅觉得局部疼痛和压痛，可有环状压痛和纵轴压痛，腕和指运动不便，握力减弱，须注意与腕部组织扭伤鉴别，做X线片检查以鉴别。3、治疗方法（1）整复与固定：手法整复，夹板固定。（2）中药辨证施治：成人按骨折三期分治方法治疗。儿童可免。4、思考题（1）克雷氏骨折的移位特点？（2）桡骨远端骨折的并发症？（3）骨折复位应注意恢复的解剖角度？（4）克雷氏骨折手法整复方法？、股骨颈骨折1、诊查要点（1）病史：多由间接暴力所致，多见于老年人，可将骨折分为外展型、内收型，青壮年、儿童如遇强大的暴力，亦可发生此种骨折。（2）临床表现：伤髋疼痛，功能障碍。有移位骨折，患肢呈外旋、缩短畸形，髋、膝关节轻度屈曲，腹股沟中点附近有压痛和纵轴叩击痛，跟掌试验阳性。临床上要注意与髋关节脱位相鉴别。（3）髋关节正侧位X线片可显示骨折类型和移位方向。若受伤后，临床症状可疑，初次X线照片虽未发现明显骨折线，仍应摄健侧照片对比，或两周后再照片检查，亦可作CT扫描检查。2、鉴别诊断（1）髋部组织扭伤：无移位或不完全骨折时，仅觉得局部疼痛和压痛，须注意与髋部组织扭伤鉴别，做X线片或CT扫描检查以鉴别。（2）髋关节脱位：前者髋、膝关节轻度屈曲，患肢呈外旋、缩短畸形。后者下肢呈内收、内旋，不能呈外旋，X线片可确诊。3、治疗方法（1）整复与固定：手法整复，夹板固定，需配合牵引治疗。（2）中药辨证施治：按骨折三期分治方法治疗。儿童可免。4、思考题（1）何谓股骨颈的前倾角和颈干角？（2）股骨颈骨折X线片的分型及对治疗的指导意义？（3）股骨头的血供？股骨干骨折1、诊查要点（1）病史：多由强大的间接暴力和直接暴力所致，多见于儿童及青壮年，早期可合并创伤性休克，严重挤压伤、粉碎骨折或多发骨折；还可并发脂肪栓塞。（2）临床表现：伤后局部肿胀、疼痛、压痛、功能丧失，出现缩短、成角和旋转畸形，可扪及骨擦音、异常活动。（3）股骨X线片可显示骨折类型和移位方向，注意放射线检查应包括髋、膝关节。2、治疗方法（1）整复与固定：手法整复，夹板固定，需配合牵引治疗。（2）中药辨证施治：按骨折三期分治方法治疗。3、思