美国医疗服务及医疗保险之概括

邓乔健2014年9月美国医疗服务及医疗保险之概括---他山之石，可以攻玉？报告内容page2page2•美国医疗服务产业现状•美国庞大医疗服务支出的趋势和因素•美国商业医疗保险的发展及走向•保险公司和医院－博弈中的伙伴•奥巴马医改–难言成败美国医疗服务产业架构page3资金来源资金管理服务机构卫生医疗专业人员医疗服务单位卫生医疗服务个体群体赔付机制美国医疗服务产业支出之分配page4美国医疗卫生消费谁来买单?美国医疗卫生消费消费去向?page5但营利性医院数量正在增长美国医院－营利性和非营利性医院属性及走向大部分医院是非营利性的3454,973page6美国医生供需现状•在职医生数量(2012):817,850•初级医疗保健医生数量(2012):282,969(35%)•至2020年美国将缺少91,500名医生,至2025年该数字将超过130,600Sources:AAMC2012PhysicianSpecialtyDataBook;AAMC2013StatePhysicianWorkforceDataBook不同医生数量美国医疗服务开支趋势全美医疗卫生支出占GDP的比例page7美国人均医疗卫生支出走向page8Source:CMSNationalHealthExpenditureData医保费过去15年增加2倍多,远超通货膨胀和收入的增长page9page9196%+178%1999-2013年职工和雇主各自承担的年均家庭保险费用以及总费用职工负担的费用雇主负担的费用主要开支•医院•医生•药物•营运成本page10Insurer医疗保险公司－贪得无厌,唯利是图?保费都去了哪里？医疗服务费其他费用住院费用医生费用药费其他医疗服务费营运成本承保公司收入page11美国医疗开支不断提高的罪魁祸首－医院2004-2020年加州累计医院单位成本的增长与通货膨胀的比较---明显提高(预测)差距超过4倍预测值Note:Increasesfor2017–2020arebasedonthe2012–2016average(5.5%)Sources:BSCHCQADashboard(March2014);dof.ca.gov(June2014)医院单位成本增长加州通货膨胀罗纳德里根医学中心2013年营运报表名称蓝盾分担的TPMC费用蓝盾允许的运作利润蓝盾折扣其他第三方折扣蓝盾公司折扣的优势/劣势蓝盾公司允许的实现评价所需成本的增长/降低百分比罗纳德里根医学中心%%%48%%%page12注册床位数可用床位数成本费用比46646235%付款人账单实际支付支付/账单占总帐单百分比占总付费百分比其他营业收入营业费用营业净收益营业利润率医院开支－难以承受的住院费医院开支…一个不可持续的例证page13加州医院每个急性住院日的平均支付额$6,931*Oct2012–Sep2013复合年增长率=12%复合年增长率=5%page14医院建筑，新设备，新技术人口老龄化，慢性疾病，肥胖药物过度医疗，浪费医疗，欺诈医疗,诉讼人员开支，过多中间环节商业医疗保险为医院补血由于雇主提供的保险比重下降，在加州越来越多的人没有保险或者依靠政府保险或救助，医院不得不通过商业保险赔付来补偿这部分损失。page15加州医院在不同付费类型下的净收益(Q32012–Q22013)加州的医院在诊疗老年医疗计划和没有保险的患者中损失了大约80亿美元.而这些损失大部分由商业保险来补偿。雇主提供的保险比重下降(1988–2012)付费类型净收益(inmillions)毛利润老年医疗计划($6,232)-27.9%无保险($1,757)-176.3%加州医疗补助计划$7524.7%商业保险$11,10833.5%所有$3,1764.3%失血,补血Sources:CHCF,California’sUninsured:BytheNumbers(2013);OSHPDdata(Q32012–Q22013)药物支出–生命无价名义下的无底之洞•美国FDA负责审批新药•价格由制药厂自定•有垄断地位的新药价格之高,匪人所思•今年上市的治疗丙肝新药–Sovaldi–每日一粒,每粒一千美元–12周疗程,总花销八万四千美元/每人–美国三百万丙肝患者,如果每人都治疗,总开支相当于美国去年全部药物开支–两千七百亿美元page16美国人的医疗保险分布page17出生－26岁（通过父母)成年商业保险军人退伍军人保险医疗辅助计划奥巴马医保无保险监狱65岁以上老年医疗计划美国医疗保险历史和现状page18•起源于1890年•在20世纪上半叶的医院和医疗费用的政策相继出台•1929年，美国蓝十字蓝盾保险公司协会诞生•作为二战期间设立的政府工资管制的直接结果,雇主资助的商业健康保险计划急剧扩大•1958年，75%美国人有某种形式的医疗保险•1965年，Medicare(老年医疗计划)和Medicaid(医疗补助计划)被签署成为法律•2013年,奥巴马医改实施商业医疗保险市场在缩小page19Source:Kaiser/HRETSurveyofEmployer-SponsoredHealthBenefits,1999–20131999-2013年雇主提供的健康福利的变化医疗保险诞生及存在之合理必要性page20•销售•大人群风险计算(大数据)，分担和预测•财务和合同规划,安排和实行•判断，谈判，签约医院和医生，有效降低单位服务价格•制定医疗和药品政策，监督管理签约医院医生药房的实际服务；控制压缩服务单位•人群健康和慢性病管理保险公司控制医疗开支的两条主要杠杆page21总成本单位成本合同谈判赔付价格医疗管理病例管理应用管理单位商业保险公司之管理架构page22执行长/CEO客户服务质量信息技术/IT公众事务/媒体市场营销财务/精算法律顾问人力资源基金会医疗服务成本及质量董事会医疗保险的主要险种介绍•传统的按服务付费–FeeForServices•优先医疗提供者组织–PPO•健康维护组织-HMO–开放型–封闭型–混合型•高个人支出／节约提成型page23医疗保险的险种变化－由自由选择，多用多得走向管理式page24Source:Kaiser/HRETSurveyofEmployer-SponsoredHealthBenefits,1999–20131988-2013年不同类型保险类型的分布比例page25保户／病人医院保险公司合同管理美国商业保险公司和医院之间，相互争斗，相互依存的伙伴关系谈判的成功目标•有效的合同谈判和续签(避免中断)•平衡财务影响•相互的竞争优势•市场稳定性•简单的合同安排,易于管理和操作•患者选择•成为值得信任的长期合作者(双赢)page26page27医院现有给付方法和价格市场评估医院状况分析病人保户需求财务计划合同谈判前准备工作page28•在每个主要市场保持足够数目的合同医院•要有替补和应急方案•不同险种,同样价格•合同周期尽可能长•同一市场不同医院合同期限要尽量不同•在合同终止前60天完成续约谈判•避免在媒体和公众前谈判合同谈判策略page29面对面会议方案的财务分析(模型)反提案面对面会议反提案开始讨论医院的原始方案方案的财务分析（服务、分析和管理的成本口头同意谈判过程page30口头同意书面同意支付和报销处理条款说明和价格表正式生效。开始服务并支付和报销双方输入条款和价格,确定给付方式谈判过程(继续)page31医疗保险公司主要给付方式•按医院划价的百分比：PercentageofBilledCharges•按人头定额预付：Capitation•综合性预算：GlobalBudget•按病种付费：DRG/CaseRate•固定每天住院费：PerDiem•特殊安排，额外支付：Exception/StopLoss•捆绑付费：BundlePayment住院病人主要支付方法之一：固定每天住院费•支付不超过保险覆盖的费用•根据病种支付每个住院日的最高费用•内科／外科•重症监护•急诊•新生儿重症监护•产科•可预见的费用page32住院病人主要支付方法之一：按病种付费•支付不超过保险覆盖的费用•支付每次住院的最高费用，无论住院长短以及治疗方式和数量page33住院病人主要支付方法：额外支付•当保险覆盖的费用超过了止损界限时，提供额外补偿，其目的是对患有重大疾病住院的患者提供保护•每天最大需求特性•不包括的疾病费用•罕见并发症page34医院门诊病人服务和支付•服务–门诊手术–治疗–急诊–诊断性检查、化验和影像学诊断•支付–按医院划价–按服务固定价格–按划价的百分比，最高封顶–按划价的百分比–按人头按月预付page35当前保险公司支付医院方式大体分布•住院患者•固定费用,无超过止损限额•含有固定费用以及每日最高止损限额•按医院划价百分比•门诊患者•按合同收费标准（固定费用）•按医院划价百分比,但有最高限额•按医院划价百分比page36当前保险公司支付医生方式•健康维护组织（HMO）–按人头按月固定付费（预付）–筹资并提供治疗–承担保险公司委托的责任•优先医疗提供者组织（PPO）–接受保险公司的价格–接受审核及使用管理–不能向病人收差额page37HMO-医生服务按病人人头预付固定额+每月付给医师团体每个保户固定的费用，用于初级保健和专科诊疗费用（包含一定的辅助服务费）+医师团体负责专业的服务费+保险公司支付医院费用+不论实际产生了多少服务+无论任何年龄、性别和福利计划+质量奖金计划+双风险/全风险–保险按人头计酬的方式给医师团体支付专业服务费和医院费用page38保险公司的医务管理目前的方式•关注单个患者,单个急性病程•医疗服务方式单一•医疗质量等同服务质量•消费者和雇主将医疗服务可及性和数量做为金标准；不关注医疗过程未来方式•人群健康•由可预测的医疗事件决定目前医疗方式•主动将初级保健与专业诊疗相结合•通过循证医疗提高生活质量和健康•消费者和雇主积极参与整个过程page39干预性医疗服务•积极主动而不是被动•管理人群而不是事件•收集人群数据来规划项目和益处•确定需要帮助的人群•在医疗费用产生前确定相关人群•节约2-3倍的成本page40干预性医疗服务•干预性医疗服务包括–通过健康风险评估确定有参加意向的人群并将他们分至合适的项目中–通过电话联系共同制定一个健康计划•恰当使用急诊服务和24小时护理服务热线•确定初级保健医师和需要的专科医师•确定对医嘱的依从性•随访确认对健康计划的依从性page41干预性医疗服务•干预措施包括–需要的参考指标•有特殊疾病的患者的健康改善计划•心理疾病治疗的行为健康参照•其他资金来源－如老年医疗计划•让病人在家里接受服务•免费的社区资源page42创新型的项目•专门认定／指定的服务中心(CenterofExcellence)–对于费用高，高风险的操作比如器官移植、肥胖手术–适用非急症，病人有时间选择和预约page43page44•雇主:Employer•医疗保险公司:HealthPlan•医院:Hospital•医生:Physician•效率持续评估•质量持续监督•节余分享ACO(责任性医疗服务机构):控制医疗开支的新尝试•整合的医疗服务模式可以提供协调一致的医疗服务进而提高服务质量降低服务成本•通过责任性、透明性和协调性的激励来促进转变page45整合的医疗服务模式蓝盾医生团体医院整合过程临床最优服务数据整合指标和报告一致的激励：合作者致力于降低费用同时也暴露了为降低目标成本产生的的财务风险之下page46三方合作—医院、医生、蓝盾建立在供应方的意愿和能力之上财务整合多年承诺高级别参与和监管为患者节省医疗成本-降低保费额虚拟整合什么是ACO(责任性医疗服务机构)ACO(责任性医疗服务机构):控制医疗开支的新尝试ACO合作者致力于上下游财务整合高级领导参与及承诺多年承诺—需要一段时间愿意投入资源承诺大部分节省的费用返还给消费者承诺面向所有的补偿类型page47综合以病人为中心的医疗管理模式目标：向需要大量医疗服务的高风险保户提供高技术的团队服务+目标：–服务管理项目将