电子健康档案和老年人健康管理服务规范

健康档案和老年人健康管理服务规范慈溪市卫生局2012年11月5日■城乡居民健康档案管理服务规范■老年人和困难群体健康管理服务规范主要内容居民健康档案管理服务规范居民健康档案是按照一定规范记载居民健康信息的系统资料，可以真实反映居民的健康状况，是医生对居民进行卫生服务和健康管理的重要依据。居民健康档案应遵循“为用而建”的宗旨，建立健康档案是实施居民健康管理的第一步，医疗卫生机构的医生应该充分利用居民健康档案，如实记录居民每次接受医疗服务和公共卫生服务的情况，使健康档案成为居民生命过程中连续记录的综合性、个性化的健康资料。根据健康档案中的动态健康信息，可以分析、评估居民健康状况，辨识存在的危险因素，及时发现健康问题，制定、实施并调整干预计划或治疗措施，管理、维护居民健康，提高居民健康水平和期望寿命。一份规范化的居民健康档案，应体现“记录一生、服务一生、管理一生、受益一生”的要求。辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、残疾人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。一、服务对象城乡居民健康档案管理服务规范（一）家庭健康档案的内容家庭基本信息：基本信息、经济状况和其他信息。家庭成员信息：与户主关系、姓名、性别、出生日期、文化程度、职业、婚姻和个人状态等。家庭主要问题：发生日期、主要问题和处理结果。二、服务内容城乡居民健康档案管理服务规范（二）居民健康档案的内容个人基本情况：姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康体检：一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。重点人群健康管理记录：包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。其他医疗卫生服务记录：上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。二、服务内容城乡居民健康档案管理服务规范（三）居民健康档案的建立辖区居民到基层医疗卫生单位接受服务时建立基层医疗卫生单位入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检时建立已建立居民电子健康档案信息系统的地区建立规范化的居民电子健康档案健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。居民电子健康档案的数据存放在各县（市、区）居民电子健康档案基础资源数据库二、服务内容城乡居民健康档案管理服务规范（四）居民健康档案的使用已建档居民复诊时及时更新、补充相应记录。入户开展医疗卫生服务时补充相应内容，更新电子健康档案。转诊、会诊记录。所有的服务记录统一汇总、及时归档。二、服务内容城乡居民健康档案管理服务规范三、服务流程服务对象分类确定建档对象您是在本辖区常住么？慢性病患者65岁及以上老年人孕产妇重性精神疾病患者您建立过健康档案吗？您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案已经建档您的健康档案信息卡（医疗保健卡）？调取服务对象的健康档案更新档案内容还不想建立建立健康档案是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否0～6岁儿童入户服务等新生儿访视预约建档即时建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务是复诊首诊尚未建档否同意建立携带相关材料做好建档准备产后访视发放健康档案信息卡（医疗保健卡）确定建档对象流程图城乡居民健康档案管理服务规范三、服务流程居民健康档案管理流程图建立健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表发放健康档案信息卡（医疗保健卡）填写各相关服务记录表核查归档保存电子健康档案数据库（档案袋）核查填写内容的完整性、准确性老年人0～6～儿童一般人群就诊者必要时更新个人基本信息孕产妇传染病患者慢性病患者填写相关重点人群管理记录表询问病情，并填写接诊记录居民健康档案的使用和维护居民健康档案的建立填写转、会诊记录表到机构就诊者或随访者出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。填写档案封面重点管理人群复诊或随访是否需要转、会诊是否调取档案重性精神疾病患者传染病报卡流程城乡居民健康档案管理服务规范（一）基层医疗卫生单位、其他医疗卫生机构、各级卫生行政部门各司其职。（二）遵循自愿与引导相结合的原则，注意保护隐私和数据安全。（三）多方式建立规范化居民健康档案，医疗卫生服务信息自动汇总到电子健康档案，及时更新信息。（四）统一为居民健康档案进行编码。四、服务要求城乡居民健康档案管理服务规范（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容。（六）必需的档案保管设施设备，指定专（兼）职人员负责管理、维护。（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务。（八）电子健康档案应遵循电子健康档案管理的相关标准，与医疗保障系统相衔接，各医疗卫生机构间数据互联互通、信息共享。四、服务要求城乡居民健康档案管理服务规范（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。五、考核指标城乡居民健康档案管理服务规范（三）健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。（四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。五、考核指标城乡居民健康档案管理服务规范六、附件（1）城乡居民健康档案管理服务规范六、附件（1）城乡居民健康档案管理服务规范六、附件（2）城乡居民健康档案管理服务规范六、附件（3）注：有下列家庭问题则填入上表：1．药物过敏2．遗传问题3．酗酒4．吸烟5．缺血性卒中6．离婚7．丧偶8．脑出血9．传染病10．蛛网膜下腔出血11．短暂性脑缺血发作12．慢性病〔高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等〕13．其他脑血管疾病14．持续性健康指标异常15．残疾16．糖尿病肾病17．肾功能衰竭18．急性肾炎19．慢性肾炎20．其他肾脏疾病21．心肌梗死22．心绞痛23．冠状动脉血运重建24．充血性心力衰竭25．心前区疼痛26．其他心脏疾病27．夹层动脉瘤28．动脉闭塞性疾病29．其他血管疾病30．神经系统疾病31．其他系统疾病城乡居民健康档案管理服务规范居民健康档案表单目录居民健康档案封面个人基本信息表健康体检表重点人群健康管理记录表（图、卡）其他医疗卫生服务记录表居民健康档案信息卡六、附件4城乡居民健康档案管理服务规范六、附件（5）城乡居民健康档案管理服务规范六、附件（6）城乡居民健康档案管理服务规范六、附件（6）城乡居民健康档案管理服务规范填表说明用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。性别：按国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。出生日期：根据身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。六、附件6城乡居民健康档案管理服务规范填表说明联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。血型：前一个“□”内填写与AB○血型对应编号的数字；后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。六、附件6城乡居民健康档案管理服务规范填表说明既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。六、附件6城乡居民健康档案管理服务规范填表说明家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。六、附件6城乡居民健康档案管理服务规范六、附件（7）健康体检表：本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。城乡居民健康档案管理服务规范六、附件（7）城乡居民健康档案管理服务规范六、附件（7）填表说明：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人填写此项。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。城乡居民健康档案管理服务规范六、附件（7）城乡居民健康档案管理服务规范六、附件（7）填表说明：体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。城乡居民健康档案管理服务规范六、附件（7）城乡居民健康档案管理服务规范六、附件（7）填表说明：视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。城乡居民健康档案管理服务规范六、附件（7）城乡居民健康档案管理服务规范六、附件（7）填表说明：如有异常请在横线上具体说明，有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。眼底：如果有异常，具体描述异常结果。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。城乡居民健康档案管理服务规范六、附件（7）城乡居民健康档案管理服务规范六、附件（7）填表说明：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。城乡居民健康档案管理服务规范六、附件（7）城乡居民健康档案管理服务规范六、附件（7）填表说明：该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。城乡居民健康档案管理服务规