医院多学科会诊(MDT)申请表

***************医院多学科会诊（MDT）申请表姓名性别年龄科室住院号联系电话会诊时间会诊地点初步诊断诊断依据1.主诉：2.病理检查：3.影像资料：4.实验室检查：会诊目的1.首次住院的肿瘤病人，需要进一步明确诊断□2.需要确定治疗方案断□3.需要调整治疗方案断□4.手术后的而病人需要制定下一步治疗计划断□拟会诊专家组成员申请医生科主任医务科意见