流产自然流产人工流产

根据流产发生的时间分为：早期流产：流产发生于妊娠12周前(90%)晚期流产：流产发生于妊娠12—28足周凡妊娠不足28周，体重不足1000克，而妊娠终止者，称为流产。有生机儿（20-28周，500g-1000g）流产又分为：人工流产：妊娠12周内用人工方法终止妊娠的手术。（计划生育内容）自然流产：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止妊娠者。（占流产15%）病因遗传基因缺陷：在早期流产时，染色体异常约占50—60%。母体因素：夫妇染色体异常内分泌因素生殖器官解剖因素生殖道感染创伤：直接创伤，精神创伤病因：免疫因素:配偶的组织相容性抗原、胎儿抗原、血型抗原、母体细胞免疫调节失调等。这些都使母体阻断抗体产生的能力下降，自然流产的机会就会增加。环境因素：化学物质：砷、铅、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等物理因素：放射线、噪音及高温。其他病因（1）慢性消耗性疾病：结核和恶性肿瘤常导致早期流产，并威胁孕妇的生命。高热可导致子宫收缩；贫血和心脏病可引起胎儿胎盘单位缺氧；慢性肾炎、高血压可使胎盘发生梗死。•（2）营养不良：严重营养不良直接可导致流产。现在更强调各种营养素的平衡，如维生素E缺乏也可造成流产。•（3）精神、心理因素：焦虑、紧张、恐吓等严重精神刺激均可导致流产。近来还发现，噪音和振动对人类生殖也有一定的影响。•（4）吸烟、饮酒：近年来育龄妇女吸烟、饮酒，甚至吸毒的人数有所增加；这些因素都是流产的高危因素。孕期过多饮用咖啡也增加流产的危险性。尚无确切的依据证明使用避孕药物与流产相关，然而，有报道宫内节育器避孕失败者，感染性流产的发生率有所升高。最近研究发现，自然流产的风险随着以前自然流产的次数的增加而呈线性增加，自然流产的发生与季节无关，两次妊娠的间隔时间长短对妊娠影响不大。正常妊娠血清β-hCG及超声的关系一般妊娠后8~9天在母血中即可测出hCG，随着妊娠的进程，hCG逐渐升高，早孕期hCG倍增时间为48h左右，孕8~10周达高峰。血清β-hCG值低或呈下降趋势，提示可能发生流产。表1为妊娠时间与血清β-hCG及超声的关系。病理：胚胎常先死亡，然后底蜕膜出血形成血肿，使胚胎绒毛与底蜕膜层分离，从而使胚胎成为宫腔的异物，引起子宫收缩，导致胚胎排出。早期流产绒毛发育不成熟，与蜕膜关系不牢固，易完全分离，排出出血不多。妊娠8周前绒毛发育繁茂，与蜕膜关系较牢固，不易完全分离、排出，出血多。妊娠8-12周时早期流产：圆柱状胚、无胚胎、结节状胚、发育阻滞胚、肢体畸形、神经管缺陷。病理：胎盘已经形成，流产时常先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘，与分娩过程相似。妊娠12周后肉样胎块、石胎、压缩胎儿、纸样胎儿、浸软胎儿、脐带异常。晚期流产临床表现1．停经流产患者多数有明显的停经史，根据停经时间的长短可将流产分为早期流产和晚期流产。2．阴道流血在妊娠3个月内流产者，绒毛和蜕膜分离，血窦开放，故早期流产者均有阴道流血，而且出血量往往较多。晚期流产者，胎盘已形成，流产过程与早产相似，胎盘继胎儿分娩后排出，一般出血量不多。3．腹痛早期流产开始阴道流血后宫腔内存有血液，特别是血块，刺激子宫收缩，呈持续性下腹痛。晚期流产则先有阵发性的子宫收缩，然后胎儿胎盘排出，故在阴道流血前即有腹痛。临床表现流产的主要症状是：阴道出血及腹痛，根据流产发生的时间不同，症状不一样。早期流产：阴道流血出现在腹痛之前（全过程伴阴道流血）晚期流产：先有腹痛，再有阴道流血（似早产）先兆流产（threatenedabortion）难免流产（inevitableabortion）不全流产（incompleteabortion）完全流产（completeabortion）流产发展的不同阶段继续妊娠先兆流产完全流产难免流产不全流产先兆流产在妊娠28周前，妊娠早期，先兆流产首先出现的症状是阴道流血，量较少。常是暗红色或血性白带，继而出现轻度下腹痛或腰背痛。妇查：宫口未开，胎膜未破，子宫大小与孕周相符。辅助检查：主要是B超及血HCG-β测定，最好二者同步进行。若B超可见胎囊，而血HCG-ß水平低于1000mIU/ml，结合血孕H水平低于5mg/ml几乎肯定宫内妊娠已死亡。人胎盘生乳素、E2、E3、妊娠血浆蛋白在预测流产方面有一定价值。先兆流产诊断：病史：停经，少量阴道出血，轻微下腹痛，无肉样出。查体：子宫与停经月份相符，宫口未开。B超：（1）子宫大小与妊娠月份相符。（2）少量出血者孕囊一侧见无回声区包绕。（3）出血多者宫腔有较大量的积血，有时可见胎膜与宫腔分离，胎膜后有回声区。（4）孕6周后可以见到正常的心管搏动。结局：继续妊娠；出血腹痛加剧,发展成难免流产。（对于妊娠早期先兆流产，主要是观察其继续妊娠的可能性。）先兆流产处理原则•（1）向患者讲明先兆流产的原因，只有胚胎发育正常，保胎才能成功。•（2）若胚胎发育异常则不宜安胎治疗。•（3）胚胎发育正常应针对原因积极保胎。先兆流产的处理应卧床休息，禁止性生活，加强营养，保持大便通畅。精神过分紧张者可使用对胎儿无害的镇静剂，如苯巴比妥（鲁米那）0.03~0.06g，每日3次。黄体功能不足者，可用黄体酮20mg，每日或隔日肌注1次。也可使用hCG以促进孕酮合成，维持黄体功能，用法为1000U，每日肌注1次，或2000U，隔日肌注1次。维生素E为抗氧化剂，有利于孕卵发育，每日100mg，口服。基础代谢率低者可以服用甲状腺片，每日1次，每次40mg。出血时间较长者，可选用无胎毒作用的抗生素，预防感染，如青霉素等。先兆流产的处理最近有研究表明：HCG不足又能使黄体功能低下，大剂量HCG治疗一定范围内低水平HCG引发的早期先兆流产安全有效。用法：HCG10000U首次im，以后每周二次，每次5000U，直至妊娠12周.经治疗2周后阴道出血停止，复查B超示胚胎存活，可继续妊娠，若出血症状加重，B超示胚胎发育不良，ß-HCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。难免流产也称不可避免流产，在先兆流产的基础上，阴道流血量增多或阴道流液（胎膜破裂）、腹痛加剧。流产已不可避免。表现：阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧或出现阴道流液。妇科检查：宫口扩张，有时可见胚胎组织或胎囊组织堵塞于子宫颈口内，子宫大小与停经月份相符或稍小。超声：（1）孕囊变形或塌陷。（2）宫颈内口开大，并见有胚胎组织阻塞于宫颈管内。羊膜囊未破者可见到羊膜囊突入宫颈管内或突出宫颈外口。（3）心管搏动多已消失。难免流产的处理一旦确诊，应尽快使胚胎及胎盘组织排出，据子宫大小，出血多少、选择钳刮或应用前列腺素类药或滴催产素使胚胎或胎盘组织排出。早期—刮宫术或吸宫术，术前肌注缩宫素（催产素）10U。晚期—药物流产或引产。1出血多伴休克者，应在纠正休克的同时清宫。2清宫术后应详细检查刮出物，注意胚胎组织是否完整，必要时做病理检查或胚胎染色体分析。3术后应用抗生素，以预防感染。出血多者可使用肌注缩宫素，以减少出血。必要时纠正贫血。不全流产妊娠物部分排出体外表现：子宫出血持续不止（部分组织残留或嵌顿影响子宫收缩）妇检：宫口扩张不断有血自宫颈口内流出（失血性休克）有时可见妊娠物堵塞于宫颈口内子宫小于停经周数B超：（1）子宫较正常妊娠月份小。（2）宫腔内无完整的孕囊结构，代之以不规则的光团或小暗区。（3）心管搏动消失。不全流产的处理1．一旦确诊，无合并感染者应立即清宫。2．出血多并伴休克者，应在抗休克的同时行清宫术。3．出血时间短，量少或已停止，但是并发感染者，应在控制感染后再做清宫术。4．刮宫标本应送病理检查。5．术后常规使用抗生素。完全流产妊娠产物全部排出表现：阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失妇检：宫口关闭子宫接近正常大小超声检查：（1）子宫大小正常或接近正常。（2）宫腔内空虚，见有规则的宫腔线，无不规则的光团。（有无残留）处理原则：观察完全流产的处理流产症状消失，B超示宫腔无残留物，无感染征象，一般不需特殊治疗。B超示宫腔无残留物，则立即清宫。伴有出血多，休克者，同时输血输液，术后预防感染。稽留流产习惯性流产感染性流产另外三种流产稽留流产定义：胚胎或胎儿死亡，滞留在宫腔内尚未自然排出。表现：早期妊娠正常，有停经及早孕反应，乳房、子宫增大等，早孕反应消失，子宫不再增大反而缩小，质地不软，宫口未开，无胎心、无胎动。B超：无胎心，胎儿已死亡，停止发育。如过期流产自行排出，其流产过程与自然流产相同。若死亡的妊娠物在宫腔内滞留太久，易发生严重的凝血功能障碍。稽留流产的处理一旦证实胚胎或胎儿死亡，首先应告知患者及家属，帮助她们减轻由于这一打击带来的心灵上的创伤，然后选择合适的干预措施。首先做有关凝血功能化验，并备血。若无凝血功能障碍，可口服炔雌醇1mg,2次/日或乙烯雌酚5mg，3次/日，连用5日，提高子宫对催产素的敏感性。做好化验准备后再根据医生的技术和经验、子宫大小、设备及药物、有无凝血的功能障碍、患者的要求选择手术或药物引产。稽留流产的处理子宫小于12周可行清宫术。胎盘组织有时机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难。手术时应特别小心，防止子宫穿孔。一次刮不净5-7天后行二次清宫。大于12周者，可用催产素静点引产、阴道放置前列腺素E2栓剂，阴道引产也是一种安全有效的方法。另一种代替前列腺素E2栓剂的是15甲基前列醇F2X肌内注射，每3-4小时注射250mg，当阴道有出血或持续性羊水漏出时可将阴道内的前列腺素冲出阴道，此时应用肌注比阴道用药更有优势。稽留流产的新进展近年来许多临床医生将米非司酮、米索前列醇也用于稽留流产，较正常早中孕流产者更敏感，效果更好。目前米非司酮用量多为25-50mg,bid×2d-3d,po,总量为100-300mg。第4天,米索前列醇600μg,po.还有研究，将米非司酮用量加大用于稽留流产，100mg,bid×3d，发现宫颈软化及副作用与25mg组无差异，但大剂量组出血少、住院时间短，钳刮次数少。也有的单纯用米索前列醇,200μg放人阴道后穹隆，若6h宫缩不发动或宫缩弱，继给米索前列醇200μg，每6h一次，至规律宫缩。习惯性流产定义：自然流产连续发生3次或以上者近年国际上常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次的自然流产，每次流产发生于同一妊娠月份，流产过程与一般流产相同。早期流产原因：黄体功能不足、甲状腺功能不足、染色体异常晚期流产原因：宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤习惯性流产的处理1.孕前全面检查，能纠治者，应于怀孕前治疗2.原因不明者：孕后按黄体功能不足给以黄体酮每日10-20mg肌注或HCG3000U隔日肌注一次。3.染色体异常的，妊娠后做产前诊断4.孕前治疗:子宫肌瘤剔除术,宫腔粘连松解,宫颈内口修补等5.宫颈内口松弛：孕前—宫颈内口修补术孕后—孕14～18周行宫颈内口环扎术感染性流产原因：①组织残留于宫腔②阴道流血时间过长③刮宫时消毒不严④流产后过早性生活⑤非法堕胎感染性流产表现发热腹痛阴道流脓血性分泌物阴道分泌物味臭流产后出血时间长感染性流产查体：体温升高，脉搏增快，下腹疼痛，有压痛、反跳痛。妇科检查：阴道有脓性或脓血性分泌物，有臭味。宫颈有举痛，子宫颈口开或闭，子宫体增大，宫体压痛，附件增厚有压痛，有脓肿形成者可触及包块。感染严重时可扩展到盆腔、腹腔甚至全身、并发感染性休克等。感染性流产的处理原则：积极控制感染阴道流血不多，控制感染后再刮宫阴道流血多，静滴广谱抗生素和输血同时，用卵圆钳将宫腔内大块组织钳出，使出血减少，但不可用刮勺搔刮宫壁，易使感染扩散；术后继续应用抗生素，控制感染后彻底刮宫。若患者已合并感染性休克，应积极纠正休克。若已有盆腹腔脓肿形成，应切开引流，必要时子宫切除。流产的诊断体检辅助检查病史B超连续监测血βHCG水平确诊流产后，还应确定流产的临床类型流产类型症状查体治疗出血腹痛组织排出宫口宫口组织子宫大小先兆流产++0闭0相符观察难免流产++++0开0相符吸刮不全流产+++++++开+小于孕周吸刮完全流产+00闭0小于孕周无需稽留流产+00闭0小于/=吸刮感染性流产+/+++++++/0不定+/0不定抗菌素后吸刮鉴别诊断流产异位妊娠子宫肌瘤功能性