精神科护理文书评分标准

精神科护理文书书写质量评分标准检查时间：检查者：得分：项目检查内容及标准分值评分方法检查记录得分体温单1、页面整洁，项目完整2一处不符要求扣0.5分2、按要求记录∕绘制体温、脉搏、呼吸3一处不符要求扣0.5分3、入院、出院、转科、手术、分娩、死亡、外出等按要求填写5一处不符要求扣0.5分4、正确填写大便次数、出入量等3一处不符要求扣0.5分5、新入、转入当日有血压、体重的记录，不能测量体重者，用“平车”或“卧床”表示，视病情测量身高，以后每周至少有1次体重、血压记录2一处不符要求扣0.5分6、有药物过敏史及入院后药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内填写过敏药物名称2一处不符要求扣1分7、新入、转入、手术后患者每日绘制体温、脉搏、呼吸3次，连续3天，体温≥37.5℃每4小时绘制一次，直至连续测量6次体温为正常体温，再按7-3-7绘制3天后改为常规测量5一处不符要求扣0.5医嘱单1、医嘱处理及时、正确，各栏签字无遗漏，无代签，执行时间与实际相符5一处不符要求扣0.5分2、长期备用医嘱（prn）、“ST”医嘱、“S.O.S”医嘱等按要求执行，记录规范5一处不符合要求扣1分3、紧急情况下口头医嘱严格按要求执行1一处不符要求扣1分4、因故（缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱在执行栏内红笔记录“未执行”，在签名栏内签名，原因在护理记录单中注明2一处不符要求扣1分5、药物过敏试验皮试标示正确4不符要求扣4分，无皮试结果扣4分6、输血及血制品需两人核对及双签名2一处不符要求扣1分护理记录单1、页面整洁，语句通畅，医学术语准确，无错别字，遵循客观、真实、准确、及时、完整原则4一处不符要求扣0.5分2、记录频次遵医嘱或视病情至少每周记录1次，住院时间在6个月以上者至少每2周记录1次，病情变化时或意外情况随时记录10一处不符要求扣2分3、入院、转科、出院时应有记录，在本班内完成，按需要给予特别指导，体现专科特色10一处不符要求扣2分4、病情观察、护理措施及效果按要求填写10一处不符要求扣1分其他护理告知书、风险评估、交班报告等按要求书写15一处不符要求扣1分2016年3月修订