医院药品临时采购申请表

汶上县人民医院药品临时采购申请表申请科室：申请时间：年月日病人姓名住院号（或特殊疾病证号）药品通用名剂型规格数量药品通用名剂型规格数量药品通用名剂型规格数量药品通用名剂型规格数量临床诊断：（申请使用抗菌药物者，必须注明患者微生物送检结果）主诊医师签名：科主任签名：年月日农合、医保办公室意见：主任签名：年月日药剂科意见：主任签名：年月日业务院长意见：业务院长签名：年月日院长意见：院长签名：年月日说明：临时采购药品必须办理一次性申请手续。