社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南

社区获得性肺炎及医院获得性肺炎诊治指南介绍IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388–416什么叫CAP、HCAP、HAP、VAP？定义•CAP：Community-acquiredpneumonia在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。•HAP：Hospital-acquiredpneumonia患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48h后在医院内发生的肺炎。•VAP：Ventilator-associatedpneumonia气管插管48-72h后发生的肺炎•HCAP：Healthcareassociatedpneumonia–最近90天在急性护理医院住过2-3d–居住在护理之家或长期护理机构–在最近30天接受过静脉抗生素、化疗药或伤口处理–在医院或门诊部接受透析治疗第一部分社区获得性肺炎（CAP）CAP如何诊断？CAP的诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或)湿性罗音。WBC10×109/L或4×109/L,伴或不伴核左移。胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。如果临床高度怀疑肺炎，CXR正常，可行CT检查，或24-48小时后复查胸片哪些征象提示严重CAP？病情严重程度评价•CURB-65评分系统•PSI评分系统CURB-65评分系统Confusion(对人、地点、时间的认知障碍)Uremia(BUN7mmol/l,20mg/dl)Respiratoryrate(30次/分)Bloodpressure(SBP90,DBP60mmHg)Age(65岁)该评分系统直接与肺炎严重程度相关，2分以上需要住院治疗3分以上需要入住ICUCAP危险分层评分（PSI）Pneumoniaseverityindex病例特点评分年龄年(女性减10分)肿瘤30肝病20CHF,CVD,Renaldiseases10R30/min,sBP90mmHg，意识障碍20T35°Cor40°C15P125/min10血尿素氮11mmol/L;钠130mmol/L20血糖250mg/dL;红细胞压积30%10胸腔积液10pO260mmHg,SaO210Ph7.3030FineMJ,etal.NEnglJMed.1997;336:243-250.CAP危险分层评分（PSI）1级：年龄50，无伴随疾病，无生命体征异常；2级：=70；3级：71－90；4级：91－130；5级：130两种评分系统与患者死亡率得分分级死亡率%51I0.151-70II0.671-90III0.991-130IV9.5130V26.7CURB-65PSI得分死亡率%00.712.129.2314.5440557重症肺炎(ICU)的标准诊断标准：A.满足一主要标准B满足三条次要标准•主要标准气管插管机械通气感染性休克，需要血管收缩药物•次要标准呼吸频率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多叶、段性肺炎意识障碍/定向障碍氮质血症（BUN≥20mg/dl，7mmol/l）白细胞减少症（WBC≤4000/ul）血小板减少症（PLT≤100,000/ul）低体温（中心体温﹤36°C）低血压，需要积极的液体复苏CAP的常见病原菌？CAP的常见致病原门诊患者肺炎链球菌肺炎支原体（为50岁以下健康成人中最常见致病原）流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒非ICU-住院患者肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌吸入性细菌呼吸道病毒ICU患者肺炎链球菌金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌G-杆菌流感嗜血杆菌北京：601例CAP的病原体分析病原体例数（%）单一感染肺炎支原体82(13.4)肺炎链球菌37(6.1)流感嗜血杆菌33(5.4)肺炎衣原体29(4.8)肺炎克雷伯杆菌23(3.8)金黄色葡萄球菌17(2.8)嗜肺军团菌17(2.8)大肠杆菌6(1.0)铜绿假单胞菌5(0.8)卡他莫拉菌5(0.8)混合感染4种病原体(肺炎支原体+嗜肺军团菌+肺炎克雷伯杆菌+大肠杆菌)1(0.2)3种病原体5(0.8)2种病原体66(10.8)CAP特定病原菌的危险因素DRSP年龄65岁3个月内接受ß-内酰胺抗生素治疗酗酒免疫抑制（包括使用糖皮质激素）多种内科合并症与托儿所儿童有密切接触革兰阴性杆菌住护理院，近期住院史，多种内科基础病，最近接受抗生素治疗某些特殊细菌的罹患诱因MRSA终末期肾脏疾病静脉吸毒流感后肺炎氟喹诺酮应用史绿脓杆菌/肠杆菌长期应用糖皮质激素COPD肺结构破坏性疾病反复抗菌素应用史某些特殊情况的常见致病菌酗酒肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动杆菌、结核菌COPD/吸烟流感嗜血杆菌、绿脓、军团、肺链吸入性肺炎G-肠杆菌、口腔厌氧菌肺脓肿MRSA、厌氧菌、真菌、结核菌、非典型致病菌流感流行地区流感病毒、肺链、金葡、流感嗜血杆菌肺结构破坏绿脓、金葡支气管阻塞厌氧菌、肺链、流感嗜血杆菌、金葡静脉吸毒金葡、厌氧菌、结核菌、肺链老年肺炎特点以吸入性肺炎居多，致病菌多以G-杆菌、厌氧菌为主。病原学检查的方法有哪些？对CAP进行常规病原学检测对治疗和预后帮助不大•美国74例门诊无并发症CAP患者–目的：评价痰涂片、痰培养、血培养对治疗和预后的价值–方法：前瞻队列研究•留痰：住院大夫指导和监督下•送痰：立即送•实验室检查：在微生物学家监督下，经验丰富的技师•合格痰的评价：上皮细胞10/LPF+粒细胞20/LPF–结果：•痰涂片：未发现致病菌•痰培养：只有4例（5%）阳性•血培养：全部阴性•所有患者经验性治疗有效。–结论：病原学检测对治疗、预后没有影响下列CAP病原学检查所有住院患者都应立即血培养；有胸腔积液者应立即细菌学检查；有脓性痰者应及时涂片，革兰染色；如脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致,确立感染菌及药敏结果有临床意义；抗生素治疗无反应的肺炎，只要患者通气功能容许都应经纤支镜留取下呼吸道分泌物标本，包括PSB、BAL；对重症肺炎和可疑LP患者，组织、尿LP-1抗体，但血清抗体对非典型肺炎诊断意义有限，有助于流行病学调查；尿抗原对监测肺炎链球菌可能有临床价值。病原学检查痰检查(尽快2h)痰涂片：简便、快捷WBC25/LF，鳞状上皮10/LF—下呼吸道根据Gram染色和形态判断细菌种类特殊染色发现特殊病原存在多种菌判断优势菌痰培养：•合格痰，培养优势菌中度以上生长（≧+++）•合格痰，标本细菌少量，但与涂片镜检结果一致，3d内多次培养到相同细菌侵袭性检查（经验治疗无效，特殊病原体感染，需要鉴别诊断）经皮肺穿刺：污染机会很少，但存在并发症胸腔穿刺：血培养：纤维支气管镜：分泌物细菌培养≧105CFU/ml（半定量++）BALF≧104CFU/ml（半定量+～++）保护性毛刷≧103CFU/ml（半定量+）支气管分泌物涂片找结核菌和真菌血清学检查非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度检测滴度很高或间隔2-4W急性期和恢复期抗体滴度4倍或4倍以上变化难以早期诊断如何选择抗生素？抗菌素治疗策略•分级经验性治疗•注意某些特殊感染的罹患诱因•不推荐针对单一病原体的治疗•推荐强有力的治疗•推荐急诊室开始用药ATS分级ATSClassProtocolDescriptionI门诊无心肺基础疾病和附加危险因素II伴心肺基础疾病和/或附加危险因素III住院普通病房IIIA伴心肺基础疾病和/或附加危险因素IIIB无心肺基础疾病和附加危险因素IVICUIVA无绿脓杆菌感染危险因素IVB伴有绿脓杆菌感染危险因素Niederman,MS,Mandell,LA,Anzueto,A,etal.GuidelinesfortheManagementofAdultswithCommunity-acquiredPneumonia.Diagnosis,assessmentofseverity,antimicrobialtherapy,andprevention.AmJRespirCritCareMed2001;163:1730抗菌素的选择–门诊患者１既往健康，3月内未使用抗菌素者首选大环内酯类，次选强力霉素２存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，DM，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂，3月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物）ａ．β－内酰胺类＋大环内酯ｂ．呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星７５０ｍｇ）３在耐大环内脂肺炎链球菌（ＭＩＣ＞１６ｕｇ／ｍｌ）流行区域（耐药率＞２５％）考虑使用２推荐的药物2007IDSA/ATSCAP诊治指南抗菌素的选择–住院患者ａ．呼吸喹诺酮ｂ．β－内酰胺类＋大环内酯两种治疗同样有效，但应根据患者既往用药历史选择其一2007IDSA/ATSCAP诊治指南抗菌素的选择—ICU患者•β－内酰胺类（头孢噻肟、头孢三嗪、氨苄西林＋舒巴坦）＋阿奇霉素／呼吸喹诺酮（青霉素过敏者：呼吸喹诺酮＋氨曲南）•怀疑绿脓杆菌感染ａ．同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的β－内酰胺类（哌拉西林＋三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）＋环丙沙星／左氧氟沙星７５０ｍｇｂ．上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋阿奇霉素Ｃ．上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述β－内酰胺类）•怀疑社区获得性ＭＲＳＡ感染加用万古霉素或者利奈唑胺2007IDSA/ATSCAP诊治指南•我国肺链对青霉素不敏感率20%,中介可用大量青霉素,高耐选头孢曲松,头孢噻肟,厄他培南•我国肺链对大环内酯耐药60%以上,不宜单用.我国国情抗菌素的选择——国内指南•青壮年、无基础疾病患者(1)大环内酯类;(2)青霉素类;(3)复方磺胺甲噁唑;(4)多西环素;(5)一代头孢;(6)呼吸喹喏酮类•老年人或有基础疾病患者(1)β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯(2)呼吸喹喏酮类(3)二代头孢单用或联合大环内酯•需入院治疗、但不必收住ICU的患者(1)静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯(2)静脉注射呼吸喹喏酮类(3)静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环内酯(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯中华医学会呼吸病学分会中华结核和呼吸杂志2006；29（10）：651－655抗菌素的选择——国内指南•需人住ICU的重症患者A组:无铜绿假单胞菌感染危险因素(1)头孢曲松、头孢噻肟联合静脉注射大环内酯(2)静注呼吸喹喏酮类联合氨基糖苷类(3)静注β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯(4)厄他培南联合静脉注射大环内酯B组:有铜绿假单胞菌感染危险因素(1)抗假单胞活性的β－内酰胺类联用静脉注射大环内酯(2)抗假单胞活性的β－内酰胺类联用喹喏酮类(3)静注环丙或左氧联合氨基糖苷类中华医学会呼吸病学分会中华结核和呼吸杂志2006；29（10）：651－655大环内酯类药物是否可单用治疗CAP——中华医学会指南•我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60％以上，且多呈高水平耐药–怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类–大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效•仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类，其余均为与其他药物联合与IDSA/ATS指南一致静脉/口服的序贯