牙周病历书写剖析

牙周疾病的诊疗流程及病历书写张潇•问诊•检查•诊断•预后判断•治疗计划、知情同意书•治疗与维护牙周疾病诊疗流程•主诉•病史（现病史、既往史、家族史、全身情况）•检查•诊断•处置病历书写病历书写诊疗流程主诉症状时间部位牙龈出血、牙龈肿痛、溢脓、松动、咀嚼疼痛、口腔异味……•与牙龈炎症有关：刷牙出血、吃硬物出血，晨起唾液中带血，牙龈红肿、溢脓，牙龈与牙面分离等•与牙周组织破坏有关：咀嚼无力，牙齿浮出感，牙缝变大，牙齿变长、松动、移位，牙周反复肿胀，牙齿自动脱落等•其他：牙齿冷热敏感，口腔异味，食物嵌塞等主诉病史既往史家族史现病史全身情况•起病情况•主要症状的特点及演变情况•伴随症状•发病以来诊治情况及结果•发病以来一般情况的变化•与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料现病史1.健康状况2.传染病史3.预防接种史4.手术外伤史5.过敏史（食物及药物）6.重要药物应用史7.系统性疾病既往史临床检查：粘膜、牙龈色形质、口腔卫生情况、牙石情况、探诊出血指数、龈退缩、牙周袋深度、牙松动度、缺失牙及食物嵌塞、牙体牙髓情况、咬合情况。特殊检查：包括X线检查、血液检查、病理检查等。牙周专科检查：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分叉病变、颌关系、菌斑指数、检查诊断牙周疾病非牙周疾病治疗计划：OHI，龈上下洁治、刮治、纠正牙周病促进因素、拔除无保留价值的患牙、牙周手术治疗、修复缺失牙、维护阶段处置医嘱处置患者，男，40岁，牙龈出血半年主诉：牙龈出血半年•什么情况出血•持续时间•是否吸烟•有无松动及嵌塞病史•是否就诊及治疗过•有无拔牙或外伤史•有无全身系统病史•有无全身用药情况•全身其他部位是否常有出血或瘀斑刷牙，前牙咬硬物时出血一会就停止，漱口可止住吸烟10年以上，每天10支无松动及嵌塞没有拔过牙，没有受过外伤无无无从未检查治疗过现病史:患者近半年来刷牙或咬硬物时牙龈出血，漱口即止，无自发出血史，无牙周治疗史。刷牙每天两次，每次1-2min，横刷。未使用牙线、间隙刷等。10年吸烟史，10支／天。既往史：否认全身性系统疾病，否认全身用药，否认相关家族史全身情况：体健临床检查：粘膜、牙龈色形质、口腔卫生情况、牙石情况、探诊出血指数、龈退缩、牙周袋深度、牙松动度、缺失牙及食物嵌塞、牙体牙髓情况、咬合情况。牙石指数（CI）0龈上龈下无牙石1龈上牙石覆盖面积占牙面1/3以下2龈上牙石覆盖面积占牙面1/3与2/3之间，或牙颈部有散在的龈下牙石3龈上牙石覆盖面积占牙面占2/3以上，或牙颈部有连续而厚的龈下牙石。出血指数（BI）0牙龈健康，无炎症及出血1牙龈颜色有炎症性改变，探诊不出血2探诊后有点状出血3探诊出血沿牙龈缘扩散4出血流满并溢出龈沟5自发性出血牙龈指数（GI）0正常健康1牙龈轻度炎症：牙龈的色有轻度改变并轻度水肿，探诊不出血。2牙龈中度炎症：牙龈色红，水肿光亮，探诊出血。3牙龈严重炎症：牙龈明显红肿或有溃疡，并有自动出血倾向。检查：口腔卫生情况一般，牙石（++），菌斑色素大量。全口牙龈中度红肿，质地中等，未见明显的龈退缩。全口PD：1-3mm，BI：2-4，未及附着丧失。全口牙列无松动，未见明显异常，覆合覆盖未见明显异常。菌斑性龈炎主诉:牙龈出血半年现病史:患者近半年来刷牙或咬硬物时牙龈出血，漱口即止，无自发出血史，无牙周治疗史。刷牙每天两次，每次1-2min，横刷。未使用牙线、间隙刷等。10年吸烟史，10支／天。家族史：否认全身性系统疾病，否认全身用药，否认相关家族史全身情况：体健检查：口腔卫生情况一般，牙石（++），菌斑色素大量。全口牙龈中度红肿，质地中等，未见明显的龈退缩。全口PD：1-3mm，BI：2-4，未及附着丧失。全口牙列无松动，未见明显异常，覆合覆盖未见明显异常。诊断：菌斑性龈炎治疗计划：1，OHI2，牙周基础治疗3，牙周定期维护处置：1，OHI2，3%H2O2溶液含漱，全口洁治，抛光，上药嘱：加强口腔卫生，建议定期维护治疗患者，女，31岁，近半年上前牙松动主诉：上前牙松动半年•其他部位有无牙松动的情况•牙龈出血的情况•有无食物嵌塞及口腔异味史•有无进食时疼痛或疼痛加重•有无拔牙史•有无外伤史、牙周手术史或正畸治疗史•是否妊娠期、月经期或长期服用激素类避孕药•是否有糖尿病等全身疾病史•家族史情况有，没有这颗牙严重有时刷牙时会出血有段时间觉得口腔有异味，使用了漱口水没有疼痛，进食时觉得使不上力有个表姐，与自己情况相似否无无无•现病史：患者自觉近半年来上前牙松动，其他牙也有轻度松动，牙龈肿胀，口腔异味，无牙周治疗史，进食时咬合乏力，刷牙出血，漱口可止，无自发出血史，每天刷牙两次，每次2min，横刷，未使用牙线，牙间刷等。无外伤史，无烟酒嗜好。•既往史：否认全身性系统疾病，否认全身用药，有类似家族史•全身情况：体健检查：口腔状况一般，牙石（+++），菌斑大量全口牙龈中度红肿，质地中等，未见明显的龈退缩。全口PD：3-6mm，BI：2-4，松动I～II度，探及釉牙骨质界及根分叉。覆合覆盖未见明显异常牙周筛查：CPI（社区牙周指数）检查77776666115432123455432123453.5mm2mm5.5mm8.5mm11.5mm记分标准0=牙龈健康1=龈炎，探诊后出血2=牙石，探诊可见牙石，但探针黑色部分暴露在龈袋外3=早期牙周病，龈缘覆盖部分探针黑色部分，龈袋深度在4-5mm4=晚期牙周病，探针黑色部分被龈缘完全覆盖，牙周袋深度在6mm以上X=除外区段（少于两颗功能牙）9=无法检查CPI记分表4342443344诊断：慢性牙周炎治疗计划：1，OHI2，牙周基础治疗3，牙周定期维护预后判断：一般签署知情同意书处置：1，OHI2，3%双氧水漱口，全口洁治，抛光。嘱：加强口腔卫生，一周后复诊复诊：检查：全口牙龈颜色明显变浅，肿胀程度明显减轻（牙周系统检查）处置：1，OHI2，3%双氧水漱口。刮治，根平，上药。3，约日复诊牙周基础治疗及病历书写问、查、评、治、护问症状、病史、卫生习惯、治疗经历、全身状况、社会习惯等查常规检查，牙周筛查，全面牙周检查，影像检查等评评估（病因、影响因素滞留因素、其他相关因素、效果预估、风险评估）治OHI——基础治疗——序列治疗——综合治疗——系统治疗护专业维护、个人维护；短期维护、长期维护。谢谢！