第二章水电解质酸碱平衡失调病人的护理

第二章水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理人体内环境的平衡和稳定主要是由体液、电解质及渗透压所决定。它是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。认识和处理水、电解质酸碱平衡是外科病人治疗和护理中的一个重要内容。生理知识回顾内环境：细胞外液是细胞直接接触和赖以生存的环境。生理学中将围绕在多细胞动物体内细胞周围的体液，即细胞外液，称为机体的内环境。稳态：指内环境的理化性质，如温度、PH、渗透压和各种液体成分等的相对恒定状态；是可在一定范围内变动但又保持相对稳定的状态，是一种动态平衡。渗透压定性理解：渗透压指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量,其大小取决于溶质颗粒数。溶液浓度越大，渗透压越大。掌握水、钠代谢紊乱病人的护理和处理原则；掌握低钾和高钾临床表现、处理原则，钾代谢紊乱的护理；掌握酸碱失衡的类型、判断和护理；熟悉体液组成及分布，和体液平衡及调节；熟悉酸碱平衡及缓冲对调节作用；重点水、电解质、酸碱失衡的临床表现及护理。难点低钾和高钾临床表现及典型心电图特征、处理原则；酸碱失衡的判断及护理。学习目标第一节体液平衡Nowaternolife!目录一.体液的组成与分布二.体液平衡及调节三.酸碱平衡及调节何为体液体液，简单的说，就是身体内的液体；水、电解质、低分子有机化合化、蛋白质等组成；人体体液总量约为体重的60～70％，男性60%，女性50%，新生儿可达体重的70％～80%。1.主要成分：水、电解质2.含量：男性女性儿童成年老年瘦人肥胖人体液总量：男，60%；女，50-55%；新生儿，80%60%50%80%男性女性新生儿一、体液组成及分布•体液分布：细胞内外1.细胞内液（男：40%，女：35%）2.细胞外液（20%）血浆5%，组织间液15%体液失衡一般知识体液分布3个间隙分布表示1.第一间隙：细胞内液，进行物质代谢的场所；2.第二间隙：细胞外液主体部分，血浆和组织间液；3.第三间隙：存于体内密闭腔隙的一小部分组织间液（脑脊液、心包液、关节液、腹腔液等），无功能性细胞液。二、体液平衡及调节（一）水的平衡人体各组织或器官的含水量正常成人24小时水的摄入量和排出量均为2000～2500ml.日常摄入量(ml/day)日常排出量(ml/day)饮水1000～1500尿1000-1500食物含水700粪便150代谢氧化生水300皮肤500呼吸350合计2000～2500合计2000～2500水的摄入与排出平衡（二）电解质平衡1.细胞内、外液的渗透压相等，正常为290～310mmol/L.2.细胞外液：阳离子以Na+为主，阴离子以Cl-、HCO3-和蛋白质为主。Na+的平衡占细胞外液阳离子总数的90%以上。细胞外液的渗透压主要由Na+维持。日需要量6～10g，主要经尿液排出体外，正常血清Na+浓度为135～145mmol/L。多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）3.细胞内液：阳离子以K+和Mg+为主，阴离子以HPO4-和蛋白质为主。K+的日需要量为3～4g,80%由肾脏排出，正常血清K+浓度为3.5～5.5mmol/L。多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）K+的平衡90%以上的钾位于细胞内液，具有重要的生理作用：•参与维持细胞的正常代谢•维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡•维持神经肌肉的兴奋性•维持心肌的生理特性(三)体液平衡的调节体液的平衡和稳定是由神经-内分泌系统和肾进行调节。体液失衡：首选通过下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统恢复和维持体液的正常渗透压，然后通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统来恢复和维持血容量。(三)体液平衡的调节但是，血容量与渗透压相比，前者对机体更重要，机体优先保持和恢复血容量。•调节过程机体缺水--渗透压增加：口渴---饮水抗利尿激素增加--少尿缺水--血容量减少：肾灌注压降低------肾小球滤过滤降低--肾素--醛固酮ADH（抗利尿激素）的作用机理细胞外液渗透压↑----下丘脑垂体渗透压感受器兴奋----口渴感肾远曲小管、集合管重吸收水分↑尿量↓尿比重↑ADH↑ADH（抗利尿激素）的作用机理细胞外液渗透压↓----下丘脑垂体渗透压感受器----口渴感抑制肾远曲小管、集合管重吸收水分↓尿量↑尿比重↓ADH↓肾素-血管紧张素-醛固酮系统循环血量↓入球小A感受器兴奋致密斑兴奋交感N兴奋近球细胞肾上腺皮质Na+和水的吸收↑K+的排泄↑尿量↓肾素↑催化血管紧张素血管紧张素І血管紧张素ІІ醛固酮↑肾素-血管紧张素-醛固酮系统循环血量↑肾上腺皮质Na+和水的吸收K+的排泄尿量↓肾素↓催化血管紧张素醛固酮↓三、酸碱平衡及调节正常的体液保持着一定的H+，血浆PH值在7.35～7.45。体液的缓冲系统肺的呼吸肾的排泄三、酸碱平衡及调节1.体液的缓冲系统最迅速，最主要的缓冲对是HCO3-/H2CO3，其比值决定血浆的PH，两者的正常比值为20:1。2.肺：主要通过调节二氧化碳的排出量。3.肾①通过Na+-H+交换排出H+；②通过HCO3-重吸收保留碱；③通过产生NH3并与H+结合成NH4+后排出H+；④排泄有机酸。1.正常男性的体液总量约占体重的:A60%B40%C20%D10%2.正常人体液总量的变化随年龄增长而A增加B减少C增加,到成年后保持恒定D减少,到成年后再逐渐增加E不受影响3.细胞外液中的主要阳离子是:细胞内液中的主要阳离子是：ACa2+BK+CNa+DMg2+EH+第二节水、电解质平衡失调病人的护理这是肿么啦？病例分析：张先生，45岁，门诊拟“急性肠梗阻”收入院。张先生自述不口渴，尿少。查体：皮肤弹性差，眼窝内陷，P100次/分，BP110/75mmHg。实验室检查结果显示：Hb170g/L,RBC6.2×1012/L,钾离子3.8mmol/L,Na+142mmol/l,尿比重1.028。你是普外科护士，今天是你值班，需按医嘱输入好几种液体。请思考：1.张先生存在的主要护理问题是什么？2.应该先给张先生输入何种液体？一、水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠既可按比例丢失，也可失水多于失钠，或失水少于失钠。根据病理变化和临床表现不同，水和钠代谢紊乱可分为可分为：①等渗性缺水②低渗性缺水③高渗性缺水④水中毒水、电解质和酸碱失衡是一种临床综合征，表现为：1.容量失调：等渗性体液减少或增加2.浓度失调：细胞外液量增加或减少3.成分失调：细胞外液中离子成分改变（一）、等渗性缺水病人的护理等渗性缺水（isotonicdehydration）又称急性缺水或混合性缺水，是外科最常见的缺水类型，水与钠等比例消失。血清钠仍在正常范围内135～150mmol/L，细胞外液的渗透压也保持正常。病因①消化液急性丢失：如大量呕吐、肠瘘等。②体液大量丢失：如急性肠梗阻、急性腹膜炎、大面积烧伤早期等。病理生理：等渗性缺水主要造成细胞外液（循环血量）的急剧减少。代偿机制：体液丧失→肾小球、远曲小管→压力、钠感受器→肾素-醛固酮兴奋后，分泌增加→远曲小管→水、纳再吸收增加→循环血量增加临床表现（1）缺水症状、体征：口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性下降、少尿，但不口渴。（2）缺钠、血容量下降症状：厌食、恶心呕吐、乏力等。（3）短时间丧失5%—血容量不足症状；继续丧失6-7%—休克表现明显、血压下降。辅助检查（1）实验室检查：①尿液检查：尿比重增高；②血液检查-血清钠，氯在正常范围。红细胞计数、血红蛋白量和红细胞压积增高（血液浓缩现象）③血清钠离子，氯离子含量一般无明显降低，在正常范围内。（2）中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）正常值为5～10cmH2O，低于5cmH2O，提示容血量不足。处理原则1.一般选用等渗盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量。大量补充等渗盐水时，应警惕高氯性酸中毒平衡盐溶液：常用乳酸钠和复方氯化钠溶液，优选2.缺水纠正后注意补钾，一般应在尿量达40ml/h后开始补钾。护理评估1.健康史年龄、体重、生活习惯等，了解各种因素：呕吐、失血、腹泻、肠漏2.身体状况有无等渗性缺水的临床表现等症状。护理诊断1.体液不足2.有受伤的危险与意识障碍、低血压有关。3.营养失调：低于机体需要量与禁食、呕吐、腹泻及创面感染等应激导致的摄入减少和分解代谢有关。4.潜在并发症：休克。护理措施维持正常体液量1.去除病因2.实施液体疗法严格遵循定量、定性、定时的原则。先快后慢、先浓后淡、先盐后糖见尿补钾（1）定量：1）生理需要量：正常成人每日2000～2500ml.2)已丧失量（L）：血细胞比容上升值/血细胞比容正常值×体重（Kg）×0.253）继续丧失量：出汗湿透一套衣裤约丧失体液1000ml第1天补液量＝生理需要量＋1/2累计损失量。第2天补液量＝生理需要量＋1/2累计损失量＋前1天继续损失量。第3天补液量＝生理需要量＋前1天继续损失量（2）定性：补液性质原则上是“缺什么，补什么”。等渗性脱水1/2张含钠溶液（3:2:1液）（3）定时：应按照先快后慢的原则进行补液，即第一个8小时补充总量的1/2,剩余1/2总量在后16小时内均匀输入。密切观察病情：①生命体征②精神状态③缺水征象④尿量、尿比重⑤中心静脉压⑥出入量记录减少受伤的危险心理护理改善营养状况摄入含有丰富蛋白质、能量、维生素和膳食纤维的食物（二）、高渗性缺水病人的护理高渗性缺水（hypertonicdehydration）又称原发性缺水，以水的丢失为主，失水＞失钠，细胞外液呈高渗状态，[Na+]＞150mmol/L，渗透压浓度＞310mmol/l(正常值：290～310mmol/l)病因与病理生理1.病因：①水摄入不足：厌食、吞咽困难、神志昏迷、精神病患者等不能自行饮水的患者。②水排出过多：高热、大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、大面积开放性损伤经创面蒸发大量水分、神经性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、使用利尿剂等。2.病理生理高渗性缺水主要造成细胞外液呈高渗状态,细胞内液→外液转移→内外都缺水,以细胞内液减少为主。代偿机制：1）高渗→口渴→饮水→增加水分→降低细胞外液渗透压。2）高渗→刺激下丘脑-ADH分泌增加→肾小球、远曲小管→钠感受器→水、纳再吸收增加→尿量减少，循环血量增加临床表现根据缺水程度分为三度：轻度缺水：失水量为体重的2%～4%，口渴中度缺水：失水量为体重的4%～6%，极度口渴，乏力、尿少、尿比重升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安。重度缺水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷。辅助检查实验室检查：[Na+]＞150mmol/l血浆渗透压＞310mmol/l尿比重、Hb、血细胞比容轻度升高处理原则治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉补充。液体种类：5%葡萄糖溶液、0.45%低渗盐水补水量（ml）=（测得血钠值—正常血钠）值×体重×4除此之外，还包括每天正常的需要量约2000ml补液速度：第一日补给计算量的一半+需要量，3-5d补足补水同时适当补钠护理评估1.健康史了解是否存在水分丢失过多、摄取不足等各种危险因素2.身体状况是否有高渗性缺水的临床表现等情况。护理诊断体液不足与大量丧失体液或摄入不足有关皮肤完整性受损与体液缺乏及不适当的组织灌流引起皮肤粘膜干燥、弹性降低有关潜在并发症：体位性低血压和脑损伤护理措施维持正常液体量1）密切观察并记录意识、生命体征、体重、出入量、尿比重；2）当出现T增高、BP低、HR快、皮肤弹性降低、尿量增多，常提示病情加重；3）尿量＜30ml→发热、休克、肾衰竭、昏迷等并发症4）补液过程中，注意体循环负荷过重、肺水肿发生5）补充5%Gs时要监测血糖；6）应用利尿剂时注意补钾。维持皮肤粘膜的完整性保持皮肤清洁，增加饮水，注意口腔卫生，每日观察并记录皮肤黏膜状况。不能下床者注意防止压疮发生。防止意外损伤监测情绪状态，以确定意识状态；血压低者辅助缓慢坐起，避免体位性低血压；有意识障碍的应采取适当的保护措施。（三）、低渗性缺水病人的护理低渗性缺水（hypotonicdehydration）又称慢性或继发性缺水。失水＜失钠，[Na+]＜135mmo