2025年医疗纠纷调解协议书

2025年医疗纠纷调解协议书甲方（患者/患者近亲属）：_________，性别：_________，年龄：_________，身份证号码：_________，住址：_________，联系电话：_________（系患者_________的近亲属，合法授权其作为本次医疗纠纷的处理人）。乙方（医疗机构）：_________，地址：_________，法定代表人/负责人：_________，职务：_________，联系电话：_________。（可选）调解组织：_________，地址：_________，调解员：_________。鉴于甲方的亲属_________（性别：____，年龄：____，身份证号码：____）于____年____月____日在乙方处就诊（住院号/门诊号：____），因____原因引发了医疗纠纷，经双方（或经调解组织主持）平等自愿、协商一致，达成如下协议，以资共同遵守：第一条纠纷概述甲乙双方就上述医疗纠纷所涉及的争议焦点，包括但不限于乙方在诊疗过程中是否存在过错、该过错与患者损害后果之间是否存在因果关系、患者损害后果的具体程度等，经充分协商，达成一致意见。第二条协议内容甲乙双方同意，乙方一次性向甲方支付赔偿/补偿金（大写）人民币_________元（小写：￥_________元）。该款项包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失费用。乙方应于本协议签订之日起____日内，将上述款项支付至甲方指定的以下银行账户：开户银行：_________户名：_________账号：_________乙方支付完毕后，甲方应向乙方提供收款凭证复印件。第三条权利义务的了结自乙方按本协议第二条约定的金额足额支付给甲方之日起，甲方确认接受乙方的支付，并自愿放弃就本次医疗纠纷（以本次诊疗活动为背景，自____年____月____日起至____年____月____日止期间发生的）再向乙方主张任何其他费用或权利，包括但不限于进一步的治疗费用、延长护理费用、再次赔偿/补偿请求、道歉请求等。第四条双方承诺双方确认，本协议是在平等自愿、协商一致的基础上签订的，协议内容不违反法律法规的强制性规定。双方将自觉履行本协议约定的各项义务。第五条违约责任任何一方违反本协议约定，未能履行其义务的，应承担违约责任。守约方有权要求违约方继续履行协议义务。若乙方未按本协议第二条约定的期限和金额支付赔偿金，每逾期一日，应按应付未付金额的____%向甲方支付违约金，但违约金总额不超过人民币_________元。若甲方违反本协议第三条的约定，再向乙方主张权利的，应向乙方支付人民币_________元违约金，并退还已从乙方处获得的全部款项。第六条争议解决因履行本协议所发生的争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向本协议签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条不可抗力因地震、洪水、战争、政府行为等不可抗力事件，导致任何一方无法履行本协议全部或部分义务的，受影响方应及时通知对方，并在合理期限内提供证明，根据事件影响程度，部分或全部免除违约责任。第八条法律适用本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。第九条协议份数本协议一式____份，甲方执____份，乙方执____份，（调解组织：_________执____份），自双方签字或盖章之日起生效，各份具有同等法律效力。第十条签署甲方（签字/按手印）：_________（若甲方为患者本人，则需本人签字；若甲方为近亲属，则签字并注明与患者关系）日期：____年____月____日乙方（盖章）：_________授权代表（签字）：_________日期：____年____月____日（可选）调解组织（盖章）：_________调解员（签字）：_________日期：____年____月____日