医疗机构与患者医疗服务协议

医疗机构与患者医疗服务协议甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]地址：[医疗机构地址]诊疗科目：[医疗机构诊疗科目]乙方（患者或其授权代理人）：[患者姓名]身份证号码（或护照/户口本号码等有效身份证明）：[患者身份证号码/或其他有效证件号码]联系方式：[患者联系电话]地址：[患者住址]（如乙方为患者法定代理人或监护人，则加列：与患者关系：[关系，如父亲、母亲、法定代理人等]）根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方拟在甲方接受医疗服务事宜，经充分协商，达成协议如下：第一条服务项目与范围甲方同意为乙方提供以下医疗服务：1.1诊断：针对乙方主诉症状及相关疾病进行的病史询问、体格检查、辅助检查（包括但不限于[列明具体检查项目，如X光、CT、MRI、血液检查、尿液检查等]）及初步诊断。1.2治疗：基于诊断结果，为乙方提供的治疗方案，包括但不限于[列明具体治疗项目，如药物治疗、物理治疗、手术治疗（具体手术名称）、输液治疗、护理服务等]。1.3服务方式：甲方将为乙方提供[选择一项或多项：门诊服务/住院服务/日间手术服务/其他服务方式]。第二条甲方的权利与义务2.1甲方的权利：2.1.1依据国家法律法规和诊疗规范，为乙方提供相应的医疗服务。2.1.2要求乙方如实提供病情、病史、过敏史、既往就诊经历及正在使用的药品信息。2.1.3根据乙方病情变化，有权调整治疗方案并获得相应调整后的费用解释。2.1.4有权要求乙方配合治疗、检查及相关医疗操作。2.1.5在法律法规允许范围内，有权获取、复制与乙方诊疗相关的必要信息。2.1.6依据国家规定及本协议约定，向乙方收取医疗费用。2.2甲方的义务：2.2.1甲方必须具备合法的医疗机构执业资质，确保医疗环境、设施、设备符合国家相关标准，保障医疗质量和安全。2.2.2甲方必须遵循国家及行业相关的诊疗规范、操作规程和临床路径进行诊疗活动。2.2.3甲方及其医务人员有义务向乙方或其授权代理人充分告知病情、诊断、拟采取的治疗方案（包括替代方案）、预期效果、可能的风险、并发症、检查费用、治疗费用等，并确保乙方或其授权代理人理解。对于重大手术、特殊检查、有风险的医疗行为、使用可能产生不良风险的药品或技术等，甲方必须取得乙方或其授权代理人的书面知情同意。2.2.4甲方必须尊重乙方的人格尊严、个人隐私和自主选择权，保护乙方医疗信息保密。2.2.5甲方必须为乙方提供安全的医疗服务，采取有效措施防止患者在诊疗过程中受到损害。2.2.6甲方必须按照国家规定和收费标准，为乙方提供合理的医疗检查、用药和治疗方案，并明示相关费用。2.2.7甲方必须向乙方提供规范的医疗文书，包括但不限于病历、检查报告、处方、医疗费用清单等。2.2.8甲方有义务配合乙方办理医疗保险、商业保险等相关报销或理赔手续。2.2.9甲方有义务妥善保管乙方医疗记录等资料。第三条乙方的权利与义务3.1乙方的权利：3.1.1有权获得安全、有效、规范的医疗服务。3.1.2有权了解自身的病情、诊断、各项检查结果、所采取的治疗方案、治疗预期、潜在风险、可能出现的并发症以及各项医疗服务的费用。3.1.3在病情允许且符合法律规定的条件下，有权自主选择或拒绝治疗、更换医生或医疗机构。3.1.4有权要求甲方及其工作人员尊重其人格尊严、人身安全和个人隐私。3.1.5有权要求甲方合理检查、合理用药、合理治疗，并有权查询医疗费用明细。3.1.6有权要求甲方按照规定提供医疗事故处理的相关信息，并依法参与医疗事故的处理。3.1.7有权获得医保、商业保险等相关政策支持。3.2乙方的义务：3.2.1有义务如实地向甲方陈述病情、病史、过敏史、既往健康状况及正在使用的所有药物，不得隐瞒或提供虚假信息。3.2.2有义务积极配合甲方进行各项必要的诊断和治疗，遵守甲方的治疗安排和医疗规章制度。3.2.3有义务按时、足额支付根据本协议约定应承担的医疗费用。3.2.4有义务保管好甲方为其提供的医疗记录及其他重要医疗文书。3.2.5有义务遵守甲方的院规院纪，不得损坏医院设施，不得扰乱医疗秩序，不得进行任何违法违纪活动。3.2.6有义务在需要时，提供甲方为进行诊断和治疗所必需的补充信息或授权。第四条医疗费用与支付4.1本协议项下的医疗服务费用，按照甲方的收费标准执行。具体费用包括但不限于挂号费、诊疗费、检查费、化验费、药品费、床位费（如适用）、手术费、麻醉费、护理费、治疗费等。详细的费用清单由甲方提供，乙方核对确认。4.2费用支付：4.2.1乙方应按照甲方公示的收费标准及费用清单，在[选择一项：治疗期间/每日/每周/出院前]向甲方支付医疗费用。4.2.2乙方可以选择的支付方式包括：[列明可接受的支付方式，如现金、银行卡、微信支付、支付宝支付、医疗保险卡、商业保险卡等]。4.2.3如乙方享有医疗保险或商业保险覆盖，乙方应在就诊时主动出示相关保险凭证，并按照保险合同的约定办理报销或理赔手续。甲方负责提供必要的单据和信息。因保险理赔产生的纠纷，由乙方自行负责与保险公司处理。4.2.4乙方未按照本协议约定按时足额支付医疗费用的，甲方有权根据实际情况暂停相关诊疗服务，直至费用结清。因乙方未支付费用导致甲方遭受损失的，乙方应承担相应赔偿责任。4.3最终费用结算：医疗费用的最终结算以甲方提供的正式发票和费用明细为准。第五条知情同意5.1甲方承诺，在为乙方提供医疗服务前或过程中，根据病情需要，会向乙方或其授权代理人履行充分的告知义务，告知病情、诊断、治疗方案、替代方案、预期效果、潜在风险、并发症、检查费用、治疗费用等必要信息，并确保乙方或其授权代理人能够理解。5.2对于本协议第一条所述服务项目中的重大手术、特殊检查、有较高风险的医疗行为、可能产生重大身体伤害的医疗操作、使用可能引起严重不良反应的药品或具有实验性质的技术或药品等，甲方必须获得乙方或其授权代理人签署的书面《知情同意书》后方可实施。若乙方或其授权代理人在治疗过程中改变主意，要求停止此类操作，甲方应在确保患者安全的前提下，予以配合。第六条隐私与保密6.1甲方承诺，将严格保护乙方在医疗过程中提供的个人健康信息、病历资料等隐私，非经乙方本人（具有完全民事行为能力）或其授权代理人同意，不得向任何与乙方诊疗无关的第三方泄露。6.2乙方亦有义务对在医疗过程中了解到的甲方及其工作人员的商业秘密或非公开信息保密。第七条违约责任7.1若甲方违反本协议约定，未按约定提供医疗服务，或违反诊疗规范、操作规程等导致乙方受到损害的，甲方应依法承担相应的医疗损害赔偿责任。7.2若乙方违反本协议约定，未如实告知病情、不配合治疗、故意损坏甲方财产、扰乱医疗秩序等，甲方有权中止服务，并要求乙方承担相应的违约责任或赔偿责任。7.3因不可抗力因素导致本协议无法履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并采取措施减少损失。第八条争议解决8.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2若协商不成，双方同意提交[选择一个：甲方所在地/乙方所在地/某指定地点]的[选择一个：医疗纠纷人民调解委员会/某仲裁委员会]进行调解或仲裁。8.3仲裁按照申请仲裁时该会现行有效的仲裁规则进行。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。8.4若选择诉讼，双方同意向[明确约定有管辖权的人民法院，例如：甲方所在地有管辖权的人民法院]提起诉讼。第九条协议的生效、变更与解除9.1本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。9.2本协议的任何变更，须经双方协商一致，并签署书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。9.3发生下列情况之一，本协议可以解除：9.3.1乙方病情稳定或好转，不再需要甲方继续提供本协议约定的医疗服务。9.3.2甲方因不可抗力原因无法继续履行协议。9.3.3双方协商一致同意解除本协议。9.3.4一方严重违反本协议约定，经另一方书面通知后合理期限内仍未纠正，守约方有权解除本协议。第十条其他事项10.1本协议未尽事宜，双方可另行协商签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。10.2本协议项下的通知、文书等应送达至本协议首部载明的地址或联系方式。一方变更地址或联系方式，应提前[约定天数，如3天]书面通知对方，否则视为已送达。10.3本协议适用中华人民共和国法律。10.4本协议一式[约定份数，通常为两份或四份]份，甲方执[约定份数]份，乙方执[约定份数]份，具有同等法律效力。甲方（医疗机构盖章）：____________________法定代表人或授权代表（签字）：日期：_______年____月____日乙方（患者本人签字）：日期：_______年____月____日（如乙方为患者法定代理人或监护人，则加列：乙方（法定代理人/监护人签字）：日期：_______年____月____日）