基孔肯雅热重点病例流行病学调查表 （2025版）

基孔肯雅热重点病例流行病学调查表(2025版)(□输入病例□聚集性或局部暴发疫情首发病例□指示病例□重症病例□死亡病例)一、基本情况1.传染病报告卡卡片编号：2.患者姓名：联系电话：如患者年龄14岁，则家长姓名：_联系电话：3.性别：(1)男(2)女4.年龄：岁5.既往是否患过基孔肯雅热：(1)是(2)否若是，发病时间年月6.既往疾病：(1)糖尿病(2)高血压(3)慢性支气管炎(4)肝炎(5)胃炎(6)甲亢(7)肾病(8)其他(9)无二、发病、就诊及实验室检测情况1.发病日期：年月日2.主要临床症状(可多选):(1)发热(℃)(2)头痛(3)关节疼痛(4)肌肉疼痛(5)乏力(6)皮疹(7)恶心(8)呕吐(9)腹泻(10)其他3.初次就诊日期：年月日4.明确诊断日期：年月日5.是否进行基因分型：(1)是(2)否如是，型别为□西非型；□东中南非洲型(印度洋分支);□亚洲型。三、发病前后活动情况(一)发病前外出史：1.发病前12天内是否有外出(离开本省、自治区、直辖市及出境旅游)史：(1)是(2)否跳至(二)发病前后外出活动情况地点1:国家/地区(适用境外)或省市(州)县(区)(适用境内),日期：年月日至年月日：地点2:国家/地区(适用境外)或省市(州)县(区)(适用境内),日期：年月日至年月日。2.外出期间是否明确有蚊虫叮咬史：(1)是(2)否(跳至3.是否随旅行团/会议团/务工团出行)。如是，则叮咬地点为：地点1:国家/地区(适用境外)或省市(州)县(区)(适用境内);地点2:国家/地区(适用境外)或省市(州)县(区)(适用境内)。3.是否随旅行团/会议团/务工团出行?(1)是，同行团队名称(或旅行社名称):,团队人数：人，旅行团/会议团/务工团联系人及联系方式：。(2)否(二)发病前后外出活动情况：发病后7天是否在国内(1)是(如选择是，则填写地点)(2)否地点1:省(区/市)市县(市/区)_乡(镇/街道)村(居委会)(详细地址),日期：年月日至年月日：地点2:省(区/市)市县(市/区)乡(镇/街道)村(居委会)(详细地址),日期：年月日至年月日。调查日期：年月日调查者：调查单位：