病人安全管理与病案管理

病人安全管理与病案管理北京协和医院医务处盖小荣病人安全从研究到实务医疗伤害严重吗?2007年，英格兰与威尔士的国家患者安全机构的报告与学习系统记录了全年129419例与外科手术相关的事件。2006年ArchivesofSurgery报道：在美国每年大约发生1500~2500例手术部位错误事件。2007年11月21日，美国媒体评出近15年来美国九大医疗事故：误将好腿当作患肢而切除、脑部手术部位错误、错摘生殖器，误将正常肾脏摘除、搞错血型致病人死亡、手术错误致病人自杀、牵引器遗留病人腹内、医院错用精子、误切病人双乳等。北京2009年的黑色六月护士搞错降压药与维生素Bco，一名新生儿死亡，另一名生命垂危肾脏肿瘤患者术中好肾被切，试图隐瞒实情遭举报11岁患儿做增强MRI注射造影剂后发生急性过敏反应死亡55岁患者插胃管过程中死亡骨科手术中患者心脏意外死在手术台上医疗事故案件与患者安全问题存在于世界各个角落美国总统布什曾在2003年宣称：越来越多的医疗事故诉讼案正在破坏美国的医疗体系，每年不得不花费巨额资金来应对医疗官司。据InstituteofMedicineUS1999报告，1999年美国约有44,000_98,000例住院病人死于医疗差错。500张床的医院每年有可预防的死亡10~15人在一些国家进行的多项调查表明，全球有３．５％至１６．６％的住院病人接受过不合理的治疗，约十分之一的住院病人蒙受因医疗不当而造成的不必要伤害。高于交通事故（43,458）、乳腺癌（42,297）和AIDS(16,516）死亡人数，列死亡原因的第八位。在美国，每年造成170-290亿美元的经济损失。其中医疗费约占50％。法国为了缓解日益紧张的医患矛盾，设有一个医疗事故赔偿办公室，它通过各地区的医疗事故和赔偿委员会进行对医疗事故的赔偿。德国每年医疗事故10万起，其中2.5万起事故导致患者死亡。全世界各国政府为了患者安全，妥善解决医疗纠纷，采取了不同形式的手段来处理。日本医疗几近错失（nearmisses)统计调查对象：300床以上，218家医院，11000位护士原因件数百分比点滴注射349631.4跌倒175415.7口服药143812.9检查2602.3手术2412.1医疗仪器2412.1其他371833合计11148100台湾医疗不良事件发生率排行总合排序2003年排序2004年排序医疗不良事件种类个案数百分比累计百分比111给药错误包括口服药和针剂312522.2%22.2%224医疗处置导致的感染156611.1%33.4%343住院病人发生院内跌倒导致严重伤害145110.3%43.7%436手术中或手术后发生并发症13749.8%53.4%565呼吸器相关意外导致病人伤害12348.8%62.2%6711点滴泵失常导致病人伤害9536.8%69.0%789约束病人导致的伤害8376.0%74.9%898住院病人自杀7695.5%80.4%9107意外针扎事件导致病人伤害7685.5%85.9%101110输血血错误5984.3%90.1%111213手术病人或手术部位错误4783.4%93.5%12-2病人辩识错误（2004年新增）4603.3%96.8%131312误用高危险性药物导致病人伤害4503.2%100%世界卫生组织呼吁减少医疗事故，确保病人安全2004年10月27日宣布正式成立“世界病人安全联盟”世界卫生组织指出：病人安全问题在世界各国不同程度地存在，但在发展中国家尤为严重。病人安全迷思一人难免犯错，因此错误无可避免错误为什么发生?医疗错误发生的模式医疗错误发生的模式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailureSafetyBarrierAccident•工作性质•工作环境•个人因素•病人因素•医疗体系•医院管理•工作环境•团队因素•人为错误•设备失常品质管控情境因素潜在失误诱发失误Thetruthis:TOERRISHUMANBUILDINGASAFEHEALTHSYSTEMBadDog？orBadSystem？病人安全迷思二医疗错误的发生大部分是人为的错误医疗不良事件或医疗疏失是由一連串的失误所造成(乳酪理论)大部分的医疗不良事件並非因为个人的疏忽或缺乏训练75%的医疗問題來自系统的失误-Utah-ColoradoStudyThetruthis:病人安全迷思三增加流程的复杂性以避免错误发生Thetruthis:简化流程考虑人性因素流程设计考虑人性方面的限制：1.设计安全的工作流程。2.减少依赖记忆方法。3.设计防错功能。4.简化作业流程与步骤。5.标准化的工作流程。病人安全迷思四只要小心错误便不会发生在我身上Skillbased：高度自动工作流程Rulebased：利用long-termmemory來应付新的情势Knowledgebased：对于新的情势，我们的长期记忆只能给我們隐约的讯息，所以利用workingmemory人类如何解決問題？人类解决問題的方式有三个层次：Thetruthis:Skillbasedproblemsolving：在控制环节时被分心Rulebased：使用错误的规则或是错误的成見Knowledgebased：当人类的workingmemory无法承担問題解决的负荷时，就会发生错误病人安全定义•有关避免、预防及改善健康照护过程中所引起之不良事件与伤害。-TJCHA,2003•对于健康照护过程中引起的不良结果或伤害所应采取的避免、预防与改善措施。这些不良的結结果或伤害，包含错误、偏差与意外。-MedGenMed,2000如何促进病人安全?保障病人安全的29项措施29SafePracticesforImprovingPatientSafety2006年，中国医院协会在充分借鉴国际先进经验和深入分析我国医疗卫生工作时间的基础上，提出《2007年患者安全目标》及可以有效降低不良事件发生率，保障病人安全的29项措施2007年患者安全目标1.提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度2.提高病房与门诊用药的安全性3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱4.建立临床实验室“危急值”报告制度5.严格防止手术患者、部位及术式错误的发生6.严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范7.防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生8.鼓励主动报告医疗不良事件病人安全目标制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。提高用药安全。建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。病人安全目标严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生。鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。2007年5月2日世界卫生组织合作中心公布其“9项可以挽救患者安全解决方案”9项可以挽救患者安全解决方案看起来、听起来相像的药名病人身份在病人移交过程中的交流在正确的身体部位实行正确的程序对集中电方案的控制9项可以挽救患者安全解决方案确保在医疗交接过程中的用药准确避免导管和管子的错误连接单独用注射机械改善手部卫生来预防医疗服务有关的感染2008年6月，WHO开展了“安全手术拯救生命计划”北京协和医院医疗安全管理医疗安全管理机构医患关系办公室二级学科专业学科医患关系办公室医患办公室工作工作目标治疗性目标：面对医患纠纷，在原有医患关系之外，建立一个双方沟通和谈判的新渠道，力图促成医患双方对医疗、服务质量的共识和协作，减少医患矛盾，化解医疗纠纷；预防性目标：在有效调解医患纠纷基础之上，深入病人群体，了解他们的需求和问题，帮助解决困难和沟通障碍，把医患矛盾化解在萌芽之中，控制医疗纠纷发生的诱因，防微杜渐，防患于未然；发展性目标：在与患者及家属建立良好关系的基础上，发展与他们在医患关系之外的友好关系，使他们成为热心参与医院发展和建设的资源网络中的一部分，为医院创造或赢取更多资源。工作内容被动性工作病人投诉的接待；投诉问题的调查、处理及回答；主动性工作入病区，接触病人，力争对重点病人的及时了解；病人住院期间，如在危重手术前找到病人及家属了解情况、参与术前谈话，对已形成医疗欠费病人，了解他们的困难和原因，将信息反映给有关部门进行协调，力图帮助病人缓解压力，对医院产生信赖，积极与医院合作；对于部分在院就医期间交往较多的病人，在他们出院后，尽量保持更多联络，通过往来沟通，使病人关注医院发展，参与医院工作，促成他们为医院出力；为新、老病人，甚至出院病人组织有关医学知识的学习、讲座或病友会，也使他们了解医学的有局限性，达成医患双方更好的信任和谅解。相关性工作对于涉及医疗差错及需要进行医疗鉴定的案例，在接到科室送达真实、完整的资料后，完成后期的各项工作；对于确有医院方责任的案例，在处理完毕后，将有关资料送报医疗以作考核及质控参考，同时将案例分析报告送达主管院长。各级医疗安全管理人员职责医患关系办公室职责：受理患方直接投诉，接受各科室医疗纠纷通报。遇有重大医疗纠纷，须及时通报所涉及科室主任及医务处、医院相关领导；对一般医疗纠纷，与所涉及科室的医疗安全协管员进行事实调查、证据保全、说服解释、制定并执行解决方案；负责对医疗投诉进行分析，将结果及改进措施反馈科室；对医疗文件的法律效用有审阅、把关、提出修改意见及方案的责任；在已经进入医疗鉴定或司法诉讼程序的医疗纠纷中，负责组织、协调医院各临床科室、职能处室的工作，负责与上级卫生行政部门、医学会、人民法院的联络，代理相关法律事务，负责聘请律师，依法组织有关人员完成相关法律程序，并及时向院领导汇报；对重大医疗纠纷，会同相关科室主任、医疗安全协管员，确定医院立场，拟订解决方案，进行制定医患协议文本，参加鉴定、诉讼等各项具体工作；制定并落实全院医师法律、法规及防范医疗纠纷的培训计划。各级医疗安全管理人员职责科主任职责科主任是科室医疗安全的第一责任人全面负责本科室医疗风险控制工作，制定本科室预防、处理医疗纠纷的具体措施；接受本科工作人员的汇报或医患关系办公室的通报，及时参与本科医疗纠纷的处理工作；从技术层面认定医疗行为有无过错及该过错与损害结果有无因果关系需要时，科主任参加与患者或家属谈话；鉴定及诉讼工作；落实医院对科室和相关人员的处理决定各级医疗安全管理人员职责专业学科医疗安全协管员职责接受医疗法律知识的培训，并负责对本专业学科工作人员进行医疗风险防范教育；协助学科主任、医患办处理医患纠纷；对本专业学科已经发生的医疗纠纷，与医患关系办公室工作人员共同完成事实调查、证据保全、沟通解释、协议制作等处理工作，并负责医患关系办公室与科主任之间的沟通工作；对医疗纠纷中涉及本学科专业的医疗行为有无过错及过错与损害结果间有无因果关系做出初步判断；与医患关系办公室工作人员共同完成应诉抗辩等各项相关工作。临床科主任述职评审表指标评审内容满分得分医疗指标30分门诊工作量（上升10分，未变6分，下降0分）10分主要医疗指标（手术科室：出院人数、病床使用率、出院者平均住院日、手术次数、术前平均住院日，每项2分）（非手术科室：出院人数、病床使用率、出院者平均住院日，每项3分）10分医疗质量考核指标（医务处每月检查考评分数）5分医疗安全指标（无纠纷5分，有纠纷或有医学鉴定或法院审判但无赔偿3分，有赔偿0分）5分科研教学30分科研课题及基金（国家级5分，省部级4分，院校及院级2分）5分获奖情况（国家级5分，省部级4分，院校及院级2分）5分中华医学会学术委员会及中华医学杂志主、副主任；主、副主编（有5分，无0分）5分国家重点学科（是5分，否0分）5分人才梯队（合理3-5分，一般1-3分，无0分）5分科室规划、方向（明确3-5分，一般1-3分，无0分）5分综合素质（思想政治素质，组织领导能力，工作作风，工作成绩，廉洁自律，每项8分）40分北京协和医院医疗纠纷评价标准项目项目分值细化标准扣分标准投诉20累计投诉3次