10_高危人群健康管理工作规范（PPT33页)

浙江省高血压、2型糖尿病高危人群健康管理工作规范（2016年版）解读高危人群健康管理是针对个体与群体的、与高血压糖尿病有关的危险行为及其影响因素，采取一系列促使高危对象改变、减少和避免危险行为，保持低危或健康行为的措施和行动。管理的目的是干预，采取的措施以行为干预和指导为主，需要持续不断地采用多种方法进行。概念患者桥梁人群普通人群高危人群高危人群健康管理高危人群健康管理增强健康信念和高危行为意识，提高行为知识知晓率掌握行为改变技能，促进高危人群改变危险行为，采取或保持健康行为降低或预防高危人群患病的危险。目的危险因素水平l危险因素水平lI危险因素水平lII危险性谱危险性谱遗传基础血压超重肥胖饮食血糖疾病酗酒在悬崖边上搭建坚固的护栏，远比在悬崖下准备救护车重要——预防为主，防患未然高危人群健康管理高危人群健康管理以高危人群为中心的原则等同社会市场营销：区分不同的高危人群；设计服务产品、吸引力、易获得和可接受，促进因素社区参与的原则社区能建立、维持和强化人与人之间行为准则的作用高危人群参与原则高危人群参与管理计划地制定、实施和评估是保证工作质量和效率的重要条件行为科学理论指导原则行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论等可持续性原则性别平等原则遵循的原则高危人群健康管理开展健康教育和健康促进重要性：提高高危人群知识知晓率、防病意识和自我保护能力主要内容：危险因素、防治知识、疾病症状、预防措施等方法与形式：培训、讲座、小组讨论、分发宣传材料、放录像等开展行为干预，促进健康行为的形成和维持重要性：预防或减少高血压、糖尿病的发生内容：需求评估、干预计划制定、技能培训、应用不同行为模型进行个体危险因素评估，提供咨询和检测服务必要性：确定个体危险水平和状况，促使针对性开展干预内容：个体危险因素评价、咨询、定期检测内容浙江省高危人群健康管理工作现状高血压/糖尿病高危人群干预•浙江省社区高血压糖尿病综合防治工作方案高血压/糖尿病高危人群管理•浙江省高血压社区综合防治工作规范(试行)•浙江省糖尿病社区综合防治工作规范(试行)高血压/糖尿病高危人群健康管理•浙江省高血压、2型糖尿病高危人群健康管理工作规范（2016年版）2005-2009年试点阶段2009-2015年推广阶段2016年-规范化阶段浙江省高危人群健康管理工作现状分类机构覆盖率登记人数发现率指导人数干预率高血压99.45%15121183.00%137843291.16%糖尿病99.66%10846832.15%98325790.65%2015年度全省社区高血压、糖尿病高危人群管理情况存在问题判定与转归：未优先纳入糖代谢异常（特别糖耐量减低）、肥胖、血脂异常人群；达到高血压、糖尿病诊断标准者未及时纳入患者管理真实性：危险因素记录不准确、未按要求落实开展健康干预与指标监测规范性：健康指导干预内容不完整或无针对性；糖尿病高危人群餐后血糖监测不到位；未实现高危人群动态管理浙江省高危人群健康管理工作规范主要内容管理对象管理内容高危人群筛查高危人群判定标准与纳入管理标准随访评估健康体检转归管理管理要求工作指标职责分工附件高危人群随访服务记录表高危人群指导干预内容高危人群健康管理等级评定指标浙江省高危人群健康管理工作规范管理对象辖区内常住的高血压、2型糖尿病高危人群常住是指在本社区（乡镇或街道）连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民浙江省高危人群健康管理工作规范高危人群筛查被动筛查：以35周岁及以上常住居民为重点，建议其至少每2年测1次血压和空腹血糖，提高血压血糖知晓率主动筛查：利用健康体检、日常诊疗、建立健康档案、社区诊断、首诊测血压等途径开展筛查PreparationApproachAcknowledgementFamiliarSupport与目标人群关系非常密切（父母、亲人、朋友、熟人、医生……)与目标人群有一定联系，有可能支持工作（居委会、社区、辖区民警、社区医生、企业主对目标人群有一定了解，可能成为合作伙伴（民政、公安、街道、诊所……)高血压高危人群的判定浙江省高危人群健康管理工作规范•具有下列一项及以上危险因素者：•一、血压高值：收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg•二、超重/肥胖：体重指数BMI≥24kg/m2和/或中心型肥胖（腰围男性≥90cm，女性≥85cm）•三、长期膳食高盐：平均钠盐摄入量≥9克/日•四、高血压家族史：高血压患者的一、二级亲属•五、长期过量饮酒：平均酒精摄入量相当于每日饮40度白酒≥100m1•六、年龄≥55周岁判定标准•血压高值水平（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg），同时合并下列一项或以上危险因素者：•一、肥胖：体重指数BMI≥28kg/m2和/或中心型肥胖（腰围男性≥90cm，女性≥85cm）•二、长期膳食高盐：平均钠盐摄入量≥9克/日纳入管理标准2型糖尿病高危人群判定浙江省高危人群健康管理工作规范•具有下列一项及以上危险因素者：•一、有糖调节受损史：空腹血糖受损史(空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L)和/或糖耐量减低史(负荷后2小时血糖7.8-＜11.1mmol/L)•二、超重或肥胖：体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥90cm，女性≥85cm•三、高血压患者：血压≥140/90mmHg或正在接受降压治疗•四、血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇HDL-C≤0.91mmol/L和/或甘油三酯TG≥2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗•五、静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间•六、动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等•七、有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一级亲属•八、有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史•九、年龄≥40周岁判定标准2型糖尿病高危人群判定浙江省高危人群健康管理工作规范•十、有一过性类固醇糖尿病病史•十一、多囊卵巢综合症患者•十二、长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗患者判定标准•一、有糖调节受损史：空腹血糖受损史(空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L)和/或糖耐量减低史(负荷后2小时血糖7.8-＜11.1mmol/L)•二、肥胖：体重指数BMI≥28kg/m2和/或腰围男性≥90cm，女性≥85cm•三、有条件的可扩展管理血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇HDL-C≤0.91mmol/L和/或甘油三酯TG≥2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗纳入管理标准浙江省高危人群健康管理工作规范随访评估建档管理：对检出的高血压、2型糖尿病高危人群进行登记造册，建立高危人群信息库随访管理：每半年至少进行1次随访管理，给予个体化生活方式指导，开展危险因素干预与评估定期监测：高血压高危人群每半年测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年测量1次空腹血糖和1次餐后血糖（或收集血糖检测信息），有条件的每3年做1次口服葡萄糖耐量试验询问上次随访到此次随访期间的危险因素和症状测量血压/血糖、体重和腰围，计算体质指数(BMI)，建议糖尿病高危人群每年检查1次血脂了解生活方式包括吸烟、饮酒、运动、饮食、心理调整等，给予针对性的指导干预判断记录转归情况每次随访均应包含以上所有内容，在随访记录表中详细填写，不要随意删减！浙江省高危人群健康管理工作规范随访管理内容高血压指导干预内容•减少钠盐摄入•合理膳食•科学运动•控制体重•戒烟•限制饮酒•心理平衡糖尿病指导干预内容•合理膳食•适量运动•控制体重•戒烟浙江省高危人群健康管理工作规范指导干预内容•（一）高血压高危人群每人每日食盐量应逐步降至不超过6克；•（二）烹调时少放含盐量高的调味品，可利用其他佐料来调味；烹饪时后放食盐；鼓励使用低钠盐；•（三）尽量少吃或不吃高盐食品。•（四）最好使用有计量单位的容器；•（五）注意包装食品食物标签，了解含盐量。在外就餐要告知服务人员尽量少加盐。减少钠盐摄入浙江省高危人群健康管理工作规范指导干预内容高血压合理膳食•减少膳食脂肪，总脂肪供能30%，饱和脂肪10%，食用油每日25克；适量补充优质蛋白质，瘦肉类每日50～100克，奶类每日250克，蛋类每周3～4个，鱼类每周3次•适当增加膳食纤维，鲜蔬每日400～500克，水果100克；•注意补充钾和钙•适当控制膳食总热量，少吃糖类和甜食，注意营养均衡糖尿病合理膳食•原则是控制总热量，每日膳食总热量至少减少400～500kcal，达到代谢控制目标，并尽可能满足饮食喜好•脂肪供能30%，饱和脂肪7%，适当提高单不饱和脂肪达10%～20%，多不饱和脂肪10%，适当增加富含n-3脂肪酸的摄入；不摄入反式脂肪酸，每日胆固醇300mg，食油量25g•碳水化合物供能占50%～60%，对碳水化合物的计量、评估或体验是血糖控制关键环节。复合碳水化合物为主，日膳食纤维达14g/1000kcal；蔗糖供能10%，选用低血糖指数食物；每日定时进餐，尽量保持碳水化合物均匀分配；•肾功能正常者蛋白质供能可占10%～15%，保证优质蛋白质50%;肾功能不全者限制蛋白质•限制钠盐摄入，每人每日食盐量6克，合并高血压患者更应严格限制钠盐摄入浙江省高危人群健康管理工作规范指导干预内容高血压科学运动•保持适当运动，注意量力而行、循序渐进，以运动后第2天感觉精力充沛、无不适感为宜；•高血压高危个体适宜有氧运动，比高强度锻炼降血压更有效安全•运动强度建议达到中等强度，可通过主观感觉或客观表现衡量。•运动频度一般每周5～7次，最好坚持每天运动；持续时间每次30分钟左右或每日累计达30分钟；•注意事项：运动中注意防止发生运动外伤；注意运动禁忌症；可适当增加日常生活中体力活动，每天达到或接近1万步糖尿病适量运动•保持适当体力活动，坚持每周至少150分钟的中等强度有氧运动，建议运动频度和持续时间为每周5次、每次30分钟，运动时心率达到50%～70%最大心率；•运动形式个体化，融入到日常生活中；如无禁忌症，每周最好进行2次轻或中度抗阻运动；•注意事项：运动前进行必要的评估，特别是心肺功能和运动功能的医学评估；避免发生运动低血糖；注意运动禁忌症，病情控制稳定后方可逐步恢复运动。浙江省高危人群健康管理工作规范指导干预内容戒烟•宣传吸烟危害，劝导有吸烟嗜好的个体戒烟，帮助其树立戒烟信心；•提供戒烟方法和技能指导，烟瘾小者采取一次性完全戒断法，烟瘾大者逐步减少吸烟量，戒断症状明显用尼古丁替代疗法，通过改变生活方式辅助防止复吸，尽量不用零食代替烟草；•鼓励争取周围人群的支持与配合，避免被动吸烟。限制饮酒•提倡不饮酒，鼓励饮酒的个体限酒或戒酒，男性和女性每日酒精摄入量应少于20～30克和10～15克（约合40度白酒50ml和25ml），不饮高度烈性酒；•酒精依赖者，可借助药物治疗戒酒心理平衡•高血压患者和高危人群应避免负性情绪，保持乐观和积极向上的态度；•鼓励参加文化社交活动，寻找适合自己的心理调适方法，培养应对心理压力的能力。•必要时可进行心理咨询、音乐疗法、自律训练等，一旦发生心理危机必须及时求医。浙江省高危人群健康管理工作规范指导干预内容对所有管理高血压、2型糖尿病高危人群每两年进行1次较全面的健康体检基本体检项目(必需检查项目)常规体格检查：身高、体重、腰围、血压、心脏、肺部、腹部检查等建议有条件地区增加辅助检查，包括血糖、血脂四项、心电图等浙江省高危人群健康管理工作规范健康体检浙江省高危人群健康管理工作规范转归管理原则上每年开展1次危险因素评估，根据评估结果对管理高危人群进行重新判定危险因素改善，达不到判定标准的转入一般人群管理血压、血糖指标异常的，应进一步明确诊断，如确诊高血压、糖尿病转入患者管理危险因素增加或无明显改善仍达到判定标准的，或血压/血糖指标异常但达不到疾病诊断标准的继续高危人群管理本表为高血压、2型糖尿病高危人群在接受随访服务时由医生填写，主要用于动态记录症状体征、生活方式、指导建议、转归等随访信息填写注意事项：根据高危个体情况如实记录指导建议有针对性，避免千篇一律详细记录、完整填写，无缺漏项及时记录转归情况，按要求纳入相应人群管理