应用胰岛素治疗的糖尿病患者自我管理指导

糖尿病患者自我管理指导应用胰岛素治疗的使用胰岛素患者的饮食原则营养治疗是糖尿病治疗的基础饮食治疗的原则使用胰岛素患者的饮食治疗原则遵循一般糖尿病患者饮食原则，即：合理控制总热量摄入平衡膳食，各种营养物质摄入均衡称重饮食，定时定量进餐少量多餐，每日3－6餐胰岛素与饮食的配合餐前30分钟内注射紧邻餐前，必要时餐后立即注射，无需餐前等待短效人胰岛素预混人胰岛素速效胰岛素类似物预混胰岛素类似物使用胰岛素患者的运动原则1、控制血糖2、增强胰岛素的作用3、预防心血管疾病4、调整血脂代谢5、降低血压6、控制体重7、改善心肺功能8、防治骨质疏松9、增强身体灵活度10、放松紧张情绪运动的益处使用胰岛素患者的运动要点遵循一般糖尿病患者运动的原则持之以恒循序渐进量力而行原则运动后血糖变化的原因胰岛素过量长时间运动，30-60分钟以上，糖类不足高强度有氧运动（50-75%VO2max)不熟悉运动强度的增加血糖降低胰岛素不足竞争情绪引发肾上腺素反应短时间，非持续的强度有氧运动引发肾上腺素反应糖类补充过量运动后产生糖超过消耗量血糖升高运动前䢪适量减少了胰岛素用量运动时适量补充糖类血糖没改变胰岛素剂量和运动的关系运动增加胰岛素的敏感性，降低胰岛素阻抗性，降低心血管疾病危险因子运动时增加肌肉对葡萄糖的利用，在大运动量之前要适当减少胰岛素用量，避免发生低血糖减少餐前速效胰岛素(%)(此估算为成人.且未考虑补充的糖类)30分钟60分钟轻：如快走(-25%VO2max)2550轻：如慢跑(-50%VO2max)5075轻：3小时马拉松(-75%VO2max)75100餐前速效胰岛素调整运动强度相关监测项目的监测时间、频率临床监测方案监测项目初访随访每季度随访年随访体重/身高√√√√BMI√√血压√√√√空腹/餐后血糖√√√√HbA1c√√√尿常规√√√√胆固醇/高/低密度蛋白胆固醇、甘油三脂√√尿微量白蛋白/尿肌酐√√肌酐/BUN√√肝功能√√心电图√√眼：视力及眼底√√足：足背动脉搏动，神经病变的相关检查√√自我监测血糖的意义指导患者血糖控制达标的重要措施!检查患者是否存在血糖风险的重要手段!指尖毛细血管血糖监测是最理想的方法!常用自我血糖监测指标空腹或餐前血糖监测适用于血糖于水平很高者，有低血糖风险者。隔夜空腹后早餐前采血检定，是最常用的监测指标餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖良好但仍不达标者。从吃第一口饭开始计时，整2个小时后测血糖睡前血糖监测注射胰岛素(特别是中长效胰岛素要)的患者常用自我血糖监测指标夜间血糖监测胰岛素治疗已接近达标而空腹血糖仍高者糖化血红蛋白(HbA1c)可以反映患者近2-3个月的平均血糖控制情况出现低血糖症状时应及时监测血糖剧烈运动前后宜监测血糖常用自我血糖监测指标胰岛素治疗开始阶段每日至少自我监测血糖5次，达到治疗目标后可每天2-4次血糖控制差或病情危重时应每天监测4-7次至病情稳定；达血糖控制目标时，可每周监测1-2天血糖监测注意事项（2）苏木杰现象（somogyiphenonenon）一种反应性高血糖现象：由于夜间发生低血糖导致的清晨高血糖；提示睡前胰岛素减量黎明现象（dawmphenomenon）胰岛素分泌足，导致黎明时血糖逐渐升高；提示睡前胰岛素加量监测要点监测夜间多点血糖血糖监测注意事项（2）BMI＞28kg/m2男性腰围≥85cm女性腰围≥80cm体重指数正常，但围超标肥胖是Ⅱ型糖尿病独立的高危因素肥胖者胰岛素敏感性下降肥胖会导致胰岛素抵抗肥胖也是糖尿病微血管病变、大血管病变、高血压和肝胆疾病的高危因素肥胖的标准肥胖的标准糖尿病患者应定期监测体重和腰围，指导胰岛素用量，以此减少慢性并发症的发生风险!(四）放行－准备工作征求医生意见，决定是否可以旅行准备足量的胰岛素等药物，注射用具及消毒用品有条件的患者备上血糖仪和试纸随身携带病情记录本掌握其他疾病的处理方法带上糖尿病保健卡及一些简单的含糖食品所有治疗监测用品应随身携带结绊前行，不可单独出行(六)幼儿及青少年糖尿病～可选用的胰岛素门冬胰岛素SFDF批准用于2岁以上的儿童糖尿病患者，中华医学儿童遗传代谢学组《儿童及青少年糖尿病的胰岛素治疗指南》推荐用药赖脯胰岛素可用于12岁以上儿童糖尿病患者地特胰岛素SFDA批准可用于6岁以上儿童糖尿病患者甘精胰岛素可用于12岁以上儿童糖尿病患者(七)老年糖尿病定义年龄＞60岁的糖尿病患者(西文＞65岁)，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者特点绝大多数为Ⅱ型糖尿病，异质性较大；多数起病缓慢，多无症状；部分以并发症为首发表现；部分存在潜在的伴随疾病注意事项老年人常伴有器官功能减退，应注意口服降糖药的适应症状和禁忌症；治疗重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖(八)忘记注射胰岛素该如何处理忘记注射情况处理方法使用速效胰岛素类似物餐后即刻补注早、晚餐前注射预混胰岛素早餐前忘记可在餐后立即补注已到中午检查午餐前血糖，当超过10mol/L时，可在午餐前临时注射一次短效人胰岛素事速效胰岛素类似物切不能把早晚两次预混胰岛素合并成一次在晚餐前注射目录胰岛素的保存2胰岛素的注射技术4胰岛素的购买31胰岛素的注射装置33胰岛素的购买凭医生处方购买购买时要注意保质期尚无邮寄的购买方式，应通过正规渠道购买再购买时带上以前的包装盒胰岛素的购买胰岛素的保存不同胰岛素产品的有效期和对储存的要求参照不同产品说明书正在使用的胰岛素可在室温下(25℃/30℃)保存尚未启封的胰岛素可置于冰箱冷藏靠近冰箱门的位置保存(2～8℃)避免日晒2～8℃冷藏不要冷冻特殊环境下的胰岛素保存特殊环境下的胰岛素保存外出旅游时携带胰岛素应避免冷热及反复震荡乘坐飞机旅行时，胰岛素和其他降糖药物应装入随身携带的包中胰岛素注射装置费用低廉操作步骤较繁琐使用注意事项：注意无菌操作长、短效胰岛素抽取顺序不得颠倒费用低廉操作步骤较繁琐使用注意事项：注意无菌操作长、短效胰岛素抽取顺序不得颠倒专用注射器胰岛素泵胰岛素注射装置胰岛素和注射装置合二为一携带方便操作简单灵活注射过程更加简单隐蔽注射剂量列精确仿若无痛能够帮助患者克服初始胰岛素治疗的心理障碍特充装置更简单：易教、易学、易用、节省医患时间特充装置列方便：帮助提高患者治疗的依从性胰岛素笔特充RRR胰岛素注射流程诺和笔4为例R个人准备－检查药物（效期、剂型、有无破裂）按说明书要求将笔至于待装药状态用药准备评估注射部位皮肤情况－选择部位－解释核对胰岛素剂量、种类消毒皮肤注射盘、胰岛素注射笔、酒精棉片、待用胰岛素胰岛素装入笔内－按说明书摇匀胰岛素－装针头排气、直到针头处出现胰岛素－按医嘱调节剂量整理床单位安全处理污物－清洁注射盘提起注射部位－进针与皮肤呈45或90度注药－停留5～10秒拔针－按压－观察装备注射装笔前准备携物置患者床前操作用整理注射前准备注：操作前先进行患者身份识别注意事项－注射部位1注射部位包括腹部、大腿前侧及外侧、臀部以及上臀腹部大腿前侧及外侧上臀侧面及稍向后面臀部注意事项－注射部位2注射部位注射部位注射部位注射部位胰岛素类型腹部大腿或臀部任一部位早晨腹部傍晚大腿或臀部短效人胰岛素中效人胰岛素或长效胰岛素类似物速效胰岛素类似物预混人胰岛素或预混胰岛素类似物注意事项－注射部位的轮换注意事项――注射部位的轮换教育患者采用便于实行的注射部位轮换方案胰岛素注射部位轮换不同注射部位间轮换注射部位的左右轮换同一注射部位的区域轮换在任何部位注射时，与上次注射点距离1cm以上，以避免重复的组织创伤尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点腹部有硬结、瘢痕、脐周5cm内不可注射专业医护人员在每次随防时确保患者遵循注射部位轮换方案对患者有关注射部位的疑问提供建议影响胰岛素吸收的因素胰岛素类型胰岛素浓度和剂量皮下组织血流注射深度注射部位运动注射到皮下硬结胰岛素抗体重复使用胰岛素笔用针头的现象很严重ITQ中国数据：10.7%的患者一针一换9.6%的患者每个针头使用2次约28.5%的患者每个针头重复使用＞10次ITQ所有国家数据：43.4%的患者一针一换30.0%的患者使用2次16.0%的患者使用5－10次10.6%的患者重复使用＞10次新推荐减少注射疼痛的方法已开封的胰岛素室温保存等待酒精完全挥发后进行注射避免在毛发根部注射使用较短较细的的针头胰岛素注射的方法捏起皮肤注射保证皮下注射，避免误入肌肉层正确捏起皮肤的方法：用拇指和食指捏起皮肤不正确捏起皮肤的方法：用多个手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层√×新推荐选择捏皮的方法需捏皮注射消费患者腹部男性大腿（肥胖者除外）无需捏皮注射肥胖患者腹部女性大腿（偏瘦者除外）臀部（消瘦除外手臂捏皮注射一般很难做到最佳注射捏起皮肤－注射胰岛素－针头在皮肤内停留10秒－在针头拔出前不要松开捏皮胰岛素注射的方法针头与皮肤呈90或45度角进针进针角度规范使用方法57.1%误注肌层由于错误的进针角度所致，从而引起低血糖的风险增加不同患者和部位的皮下脂肪厚度不同，避免注射入肌层，应规范进针角度入群胰岛素笔用针32G6mm胰岛素笔用针30G8mm儿童或偏瘦成人（BMI＜18kg/m2）45度角进针腹部或大腿捏起皮肤同左成人－正常体重45度角进针腹部或大腿捏起皮肤同左成人－超重（BMI＞27kg/m2）45度角进针1、大腿部位，需捏起皮肤2、腹部直接进针，无须捏起皮肤45度角进针腹部或大腿捏起皮肤新推荐注射完毕后留置针头10称以上ITQ中国数据26%的患者有时发现胰岛素漏液15%的患者经常发现胰岛素漏液22%的患者针头留置10秒以上（18%的患者针头留置时间不足5秒）－最有效避免胰岛素漏液的方法胰岛素注射部位的轮换不同注射部位间的轮换为确保胰岛素吸收速度一致，防止血糖波动，每天注射的时间及同一时间点注射的区域应相同胰岛素注射部位的轮换注射部位的左右轮换左边一周，右边一周，部位地称轮换一次左边，一次右边，部位对称轮换胰岛素注射部位的轮换同一注射部位内的区域轮换每次的注射点应距离2cm，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点胰岛素注射部位的轮换同一部位多次注射的弊端形成皮下脂肪硬结：由于胰岛素杂质或同一部位反复注射引起不易用肉眼观察，但手触摸可感觉得到影响胰岛素的吸收，所需胰岛素的剂量会越来越大影响个人外观形象，加大精神压力皮下脂肪组织增生未采用正确的注射部位的轮换模式重复使用针头注射部位轮转可预防皮下脂肪增生ITQ中国皮下脂肪增生数据：92.5%的皮下脂肪增生多发生在腹部仅25.6%的患者在每次随访时检查注射部位31.1%的患者注意到注射部位肿块2.6%的患者总是在脂肪增生部位注射16.3%患者有时在脂肪增生部位注射错误操作注射部位轮转是针对皮下脂肪增生最佳预防和治疗策略之一新推荐选择注射部位轮转方法教育患者采用便于实行的注射部位轮换方案将注射部位分成4象限若是在腿或臀部注射则分为2象限按顺时针方向轮换在任何部位注射时，与上次注射点距离1cm以上，以避免重复的组织创伤专业医护人员在每次随访时：确保患者遵循注射部位轮换方案向患者需要提供建议胰岛素注射技术规范（五）－其他拨针后，按压注射部位（胰岛素笔）注射完毕后，必须取下针头按揉注射部位会影响胰岛素作用时间针头留在笔芯上空气进入笔芯，增加胰岛素污染几率药液溢出致活塞杆和笔芯的橡胶活塞出现空隙空气进入，产生气泡总结克服胰岛素注射管理的两个障碍是成功的关键避免胰岛素遗漏注射注射疼痛是原因之一减少注射疼痛的方法：注射管理规范避免重复使用针头选择细的针尖规范胰岛素注射技术规范注射技术规范的捏皮注射方法规范的进针角度避免漏液注射部位轮换注意事项－针头使用注射完毕须正确处理针头：医院毁型弃在专门盛放尖锐的容器中容器装2/3满后，盖上盖，密封后贴好标签，放到指定地点家庭医护人员应告知患者有在针头的正确处理方法不能随意让针头