表6医疗机构申请变更登记注册书

附表6医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称:南京江宁西苑诊所(章)登记号：PDY60432332011517D2111(医疗机构代码)法定代表人：张玉风（施惠英）(章)(主要负责人)申请日期：2014年8月18日中华人民共和国卫生部制附表6-1(一)申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称南京江宁西苑诊所地址南京市江宁区天印大道1099号（秣陵街道西苑新村门面房8号）/法定代表人(主要负责人)张玉风（施惠英）/所有制形式民营/服务对象社会/服务方式门诊/合计：10万合计：/注册资金固定资金固定资金/(资本)流动资金流动/资金诊疗科目全科医疗科、口腔科、中医科内科、口腔科、中医科床位(牙椅)2张牙椅/经营性质非营利性（非政府办）/备注：附表6-2(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件1、授权委托书2、受委托人身份证复印件3、法定代表身份证复印件4、变更书面申请书5、变更可行性报告6、医疗机构变更许可前公示7、变更许可前现场公示照片8、网站公示页面打印9、医疗机构申请变更登记注册书10、拟开展科目的设备清单11、拟开展科目医务人员花名册、医师资格证执业证书复印件12、拟开展科目的规章制度、岗位职责机构用房租赁协议及房产证明复印件13、变更科目布局平面示意图14、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件15、承诺书申请变更登记理由根据上级卫生部门“民办非营利性医疗机构不得设全科医疗科”的有关规定、社区居民的需求和诊所业务工作实际情况，特申请将我诊所原有的全科医疗科，口腔科、中医科诊疗科目，变更为内科，口腔科、中医科法定代表人(主要负责人)签字：2014年08月18日医疗机构地址：南京市江宁区天印大道1099号（秣陵街道西苑新村门面房8号）邮编：21111联系人：施惠英电话：[phone]上级主管部门签署意见年月日(章)附表6-3-1(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查(调查、核实)人员意见签字：年月日附表6-3-2(核准变更登记事项)登记号：核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本单位：万元)诊疗科目床位(牙椅)备注：主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日附表6-4(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注