中医入院病情评估表

入院病情评估表科室床号住院号一般资料姓名性别年龄初步诊断：中医诊断：西医诊断：西医病情评估主诉：发病后外院就医：□有□无：外院辅助检查：□有□无：过敏史：□有□无：手术、外伤史：□有□无：输血史：□有□无：情绪是否稳定：□是□否：中医病情评估望闻切诊：评估等级：□A型：一般病例□B型：普通急症病例□C型：复杂疑难病重病例□D型：危重病例评估医师签名：上级医师签名：评估时间：